具體細(xì)則待2025年政策公布后明確
江西新余市門診特殊慢性?。ㄩT特）費(fèi)用結(jié)算方式將依據(jù)江西省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際制定。2025年具體政策尚未發(fā)布，現(xiàn)行框架以直接結(jié)算為主，參保人需通過(guò)資格認(rèn)定并選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
一、 資格認(rèn)定與病種管理
- 病種范圍
覆蓋高血壓、糖尿病等30余種慢性病，具體目錄以江西省醫(yī)保局年度更新為準(zhǔn)。 - 認(rèn)定流程
- 材料提交：二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告。
- 審核備案：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
二、 費(fèi)用結(jié)算核心機(jī)制
- 直接結(jié)算模式
結(jié)算環(huán)節(jié) 參保人操作 機(jī)構(gòu)責(zé)任 就醫(yī)時(shí) 出示醫(yī)?？?電子憑證 系統(tǒng)自動(dòng)核減報(bào)銷部分 支付時(shí) 僅承擔(dān)自付費(fèi)用 實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)至醫(yī)保平臺(tái) - 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷比例70%-85%，年度限額5000-20000元（按病種分級(jí)）。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例50%-70%，年度限額3000-15000元。
三、 特殊情形處理
- 異地就醫(yī)結(jié)算
- 備案流程：通過(guò)"贛服通"APP或醫(yī)保窗口辦理異地安置登記。
- 結(jié)算方式：開通跨省直接結(jié)算的醫(yī)院實(shí)時(shí)報(bào)銷，否則憑票據(jù)回參保地申請(qǐng)。
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用
未在選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低20%，急診除外。
四、 年度政策調(diào)整要點(diǎn)
- 動(dòng)態(tài)優(yōu)化機(jī)制
- 藥品目錄：每年同步國(guó)家醫(yī)保談判藥品新增名單。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)基金結(jié)余情況調(diào)整起付線與封頂線。
- 監(jiān)督與申訴
對(duì)結(jié)算存疑時(shí)，可向新余市醫(yī)保中心提交復(fù)核申請(qǐng)，15日內(nèi)反饋結(jié)果。
江西新余門特費(fèi)用結(jié)算將持續(xù)優(yōu)化"一站式"服務(wù)體驗(yàn)，參保人需密切關(guān)注政策發(fā)布渠道，確保及時(shí)享受待遇調(diào)整紅利。具體操作細(xì)則以新余市醫(yī)療保障局2025年官方文件為準(zhǔn)。