2025年上海門診特殊病種年度累計報銷上限規(guī)定
2025年上海門診特殊病種年度累計報銷上限與住院費用合并計算，具體標準因參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）而異：
一、職工醫(yī)保門診特殊病種年度限額
職工醫(yī)保參保人員的門診特殊病種費用與住院費用合并計算，年度最高支付限額為65萬元。該限額適用于惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異治療等一類門特（26類38種）及二類門特（高費用病種）。
二、居民醫(yī)保門診特殊病種年度限額
居民醫(yī)保參保人員的門診特殊病種費用與住院費用共用年度最高支付限額，最高限額為65萬元。具體來看：
- 60歲及以上居民：與住院共用65萬元；
- 19-59歲居民：與住院共用65萬元；
- 中小學生和嬰幼兒：與住院共用65萬元。
三、特殊病種報銷的補充說明
- 報銷范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目及服務設施，自費藥、美容、體檢等非治療性項目不予報銷。
- 起付線要求：職工醫(yī)保年度起付標準為1000元（2025年新政），居民醫(yī)保年度起付標準為500元；超過起付標準的費用，按比例報銷。
- 大病保險疊加：基本醫(yī)保報銷后，個人自負部分可疊加大病保險報銷（2025年起付線2萬元），進一步減輕自費負擔。
注：上述限額為2025年上海醫(yī)保政策規(guī)定的上限，具體報銷額度需結(jié)合個人病情、治療方式及醫(yī)療機構(gòu)等級等因素確定。參保人需提前完成特殊病種備案（需提供二級及以上醫(yī)院確診證明及《門診特殊病種申請表》），并在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，方可享受相應待遇。