43種門特病，在職報(bào)銷80%、退休報(bào)銷85%
2025年湖南邵陽職工醫(yī)保門特病待遇主要依據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》執(zhí)行。首批納入門診慢特病病種范圍共有43個(gè)，符合條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付線，在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
（一）門特病定義與適用范圍
- 門特病定義：門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門診藥品費(fèi)用較高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病。
- 適用范圍：適用于邵陽市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保參保人員。
（二）門特病病種范圍 首批納入門診慢特病病種范圍的共有43個(gè)，具體如下：
| 序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤 |
| 2 | 高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一） |
| 3 | 糖尿病（合并心、腎、眼、足神經(jīng)病變之一） |
| 4 | 冠心病 |
| 5 | 腦血管意外后遺癥康復(fù)治療 |
| 6 | 血友病 |
| 7 | 精神分裂癥 |
| 8 | 肺結(jié)核 |
| 9 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一） |
| 10 | 慢性再生障礙性貧血 |
| 11 | 肝硬化 |
| 12 | 帕金森病 |
| 13 | 肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者） |
| 14 | 風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ躀II級(jí)） |
| 15 | 哮喘 |
| 16 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 17 | 慢性乙型肝炎 |
| 18 | 原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP） |
| 19 | 多發(fā)性硬化癥 |
| 20 | 重癥肌無力 |
| 21 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/td> |
| 22 | 多發(fā)性骨髓瘤 |
| 23 | 系統(tǒng)性硬化癥 |
| 24 | 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 |
| 25 | 垂體瘤 |
| 26 | 克羅恩病 |
| 27 | 癲癇 |
| 28 | 阿爾茨海默癥 |
| 29 | 中重度銀屑病 |
| 30 | 肺動(dòng)脈高壓 |
| 31 | 地中海貧血 |
| 32 | 慢性阻塞性肺疾病 |
| 33 | 惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床） |
| 34 | 植物狀態(tài)（家庭病床） |
| 35 | 晚期血吸蟲病 |
| 36 | 腎病綜合癥 |
| 37 | 抑郁癥（重度） |
| 38 | 強(qiáng)制性脊柱炎 |
| 39 | 前列腺增生癥 |
| 40 | 器官移植后抗排異治療 |
| 41 | 子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)） |
| 42 | 艾滋病 |
| 43 | 慢性腎功能衰竭（門診透析治療） |
（三）待遇支付政策
- 起付線：符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線。
- 支付比例：在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
- 醫(yī)保支付限額：每月醫(yī)保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外）。
（四）申請(qǐng)流程 職工醫(yī)保參保人員需向二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病門診待遇保障資格認(rèn)定申請(qǐng)，申請(qǐng)資料包括有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社?？◤?fù)印件、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料。二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理并初審。
總體而言，2025年湖南邵陽職工醫(yī)保門特病待遇為參保人員提供了較為全面的保障，涵蓋43種常見的慢性病和特殊疾病，不設(shè)起付線且報(bào)銷比例較高，能有效減輕參保人員的門診藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員可按規(guī)定流程申請(qǐng)門特病待遇資格認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。