診斷報告、病歷資料、醫(yī)保資料、身體狀況評估信息等
申請?zhí)厥忾T診通常需要提供多方面的材料和滿足一定條件，醫(yī)院會綜合考量病情嚴重程度、治療特殊性以及患者個人條件等來確定申請條件。以下為您詳細介紹所需材料及相關情況：
（一）必備材料
- 診斷與病歷類
- 診斷報告及病歷資料：需有?？漆t(yī)生出具的明確診斷和治療計劃，同時提供之前治療過程中的各類檢查資料和病歷記錄，方便醫(yī)院全面了解病情及治療情況。
- 經(jīng)二級以上綜合性（或?qū)？疲┒c醫(yī)院相關專業(yè)主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章的《門診特殊病種和治療項目申請表》：此表是申請的重要文件，需按要求準確填寫并蓋章。
- 相關病歷資料（近三個月以上就醫(yī)資料）：能反映近期病情變化。
- 相關檢查檢驗報告及出院小結（原件復印件）：如X光、CT、MRI等影像學檢查結果，以及出院小結等，為診斷提供依據(jù)。
- 注明詳細診療方案的診斷書：明確治療方向和方案。
- 醫(yī)保與身份類
- 醫(yī)保資料及相關證明：有些特殊門診要求患者提供醫(yī)療保險或其他醫(yī)療救助資料，以確保能享受相應醫(yī)療報銷政策，減輕經(jīng)濟負擔，可能還需社保繳納證明等相關材料。
- 參保人醫(yī)保卡：用于確認參保身份。
- 參保人小二寸近期免冠照片一張：用于辦理相關證件。
- 經(jīng)辦人身份證原件和復印件（若有經(jīng)辦人）：方便辦理業(yè)務。
- 其他材料
- 特殊病種門診治療建議書：由醫(yī)生根據(jù)病情出具，說明需要特殊門診治療的必要性。
- 合作醫(yī)療證歷本：證明患者的合作醫(yī)療身份。
- 有關化驗報告單：輔助診斷病情。
（二）不同情況補充材料
| 情況 | 補充材料 |
|---|---|
| 未住院 | 需提供門診病歷（加蓋有效印章） |
| 省直醫(yī)保 | 《吉林省省直醫(yī)療保險門診特殊疾病申請表》（在選定就診醫(yī)院的醫(yī)保科（辦）網(wǎng)上申報、打印，加蓋單位公章） |
申請?zhí)厥忾T診所需材料較為繁雜，患者需提前了解并準備齊全，確保申請順利進行。要嚴格按照醫(yī)院要求提供真實有效的材料，以便能及時享受到特殊門診的診療服務。
