24種
2025年，云南昆明市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種范圍預(yù)計(jì)在原有基礎(chǔ)上保持穩(wěn)定或進(jìn)行微調(diào)，總數(shù)達(dá)到24種。這些病種主要涵蓋病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的重大或罕見(jiàn)疾病，參保人員經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，其在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。具體的病種目錄遵循云南省的統(tǒng)一規(guī)定，并在昆明市落地執(zhí)行。
（一） 門(mén)診特殊病病種范圍
根據(jù)云南省的統(tǒng)一部署，昆明市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特殊病病種標(biāo)準(zhǔn)。病種范圍在保障原有病種的基礎(chǔ)上，持續(xù)進(jìn)行新增和調(diào)整，以覆蓋更多重大疾病患者的需求。
原有及常規(guī)特殊病種 這些是長(zhǎng)期納入保障范圍的、診療相對(duì)成熟的重大疾病。
- 惡性腫瘤：包括各種癌癥的門(mén)診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
- 慢性腎功能衰竭：主要指需要長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診透析治療的患者 。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：器官移植后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物的門(mén)診費(fèi)用。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 再生障礙性貧血
- 血友病
近年新增的特殊病種 為響應(yīng)國(guó)家政策和應(yīng)對(duì)疾病譜變化，云南省在2023年及之后新增了多種罕見(jiàn)病和重大慢性病。
- 2023年新增病種：根據(jù)政策，云南省在原有17種的基礎(chǔ)上，新增了克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化等5種病種 。
- 2024年新增病種：云南省進(jìn)一步將脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎等6種疾病納入門(mén)診特殊病保障范圍 。
病種范圍對(duì)比 以下是昆明市門(mén)診特殊病病種范圍在近年來(lái)的主要變化對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)
2023年前
2023年調(diào)整后
2024-2025年現(xiàn)狀
總病種數(shù)量
約17種
22種
24種或以上
主要新增病種
-
克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化
脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎
政策重點(diǎn)
覆蓋常見(jiàn)重大疾病
擴(kuò)大對(duì)罕見(jiàn)病、疑難病的保障
持續(xù)完善，重點(diǎn)納入兒童罕見(jiàn)病及高值藥品治療疾病
信息查詢(xún)途徑
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)
云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)、人社通等平臺(tái)
（二） 認(rèn)定與待遇享受
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診特殊病的認(rèn)定有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通常需要參保人提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)師出具的詳細(xì)病情診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料 。這些材料需能充分證明患者所患疾病符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
申請(qǐng)流程 符合條件的參保人員，可持相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，前往其參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦中心辦理，或直接在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)辦理認(rèn)定手續(xù) 。
待遇保障 經(jīng)認(rèn)定為門(mén)診特殊病后，患者在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與該病種相關(guān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，將按照昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額通常高于普通門(mén)診和門(mén)診慢性病，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）和病種有所不同。
昆明市的門(mén)診特殊病政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)重病、大病患者的傾斜保障。從最初的少數(shù)幾種，到如今覆蓋24種以上包含多種罕見(jiàn)病的病種，范圍不斷擴(kuò)大。參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布的最新政策，了解具體的病種名單、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)流程，以便及時(shí)申請(qǐng)并享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇 。
