有效期最長(zhǎng)2年，部分病種長(zhǎng)期有效，需按醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案要求就診。
2025年肇慶市參保人員辦理門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）后，需在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)接受治療，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算費(fèi)用，年度/季度最高支付限額根據(jù)病種和醫(yī)保類型（職工/居民）差異設(shè)定，部分病種需定期續(xù)期或重新申請(qǐng)。
一、門特使用核心規(guī)則
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與備案要求
- 診斷與治療資格綁定：參保人需在具備相應(yīng)病種診斷和治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如肇慶市人民醫(yī)院、懷集縣人民醫(yī)院等）辦理備案。
- 備案流程：確診后由主治醫(yī)師填寫備案表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后上傳醫(yī)保系統(tǒng)，即時(shí)生效。
2.就診與費(fèi)用結(jié)算流程
- 就醫(yī)憑證：攜帶社保卡或激活醫(yī)保電子憑證，直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)掛號(hào)、開藥或檢查。
- 實(shí)時(shí)報(bào)銷：符合“三大目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材）的費(fèi)用，按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自費(fèi)部分。
3.最高支付限額管理
額度標(biāo)準(zhǔn)：以年度或季度為周期，如“腎病綜合征（原發(fā)性）”職工醫(yī)保年度限額1000元，居民醫(yī)保約700-80最高支付限額因病種和醫(yī)保類型而異，超限部分自費(fèi)。
二、病種分類與有效期對(duì)比
| 病種類別 | 有效期 | 最高支付限額（職工醫(yī)保） | 是否需續(xù)期 |
|---|---|---|---|
| 精神障礙（焦慮癥/抑郁癥） | 長(zhǎng)期有效 | 無(wú)固定限額 | 否 |
| 腎病綜合征（原發(fā)性） | 2年 | 年度 1000 元 | 是 |
| 上肢/下肢骨折 | 3個(gè)月（可延長(zhǎng)） | 按例計(jì)算 | 是 |
| 活動(dòng)性肺結(jié)核 | 長(zhǎng)期有效 | 季度 500 元 | 否 |
三、特殊注意事項(xiàng)
1.異地就醫(yī)與轉(zhuǎn)診規(guī)定
- 省內(nèi)異地：備案后可在肇慶市外省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需先辦理轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)備案。
- 跨省就醫(yī)：需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)備案，僅限國(guó)家規(guī)定的門特病種。
2.藥品與診療項(xiàng)目限制
- 限定目錄：僅報(bào)銷“三大目錄”內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，如中藥、中醫(yī)診療項(xiàng)目需符合廣東省規(guī)定。
- 自費(fèi)比例：超出目錄的費(fèi)用需全額自付。
3.復(fù)查與續(xù)期流程
有效期滿前30天：攜帶病歷和檢查報(bào)告到原備案機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)期，需重新確診或評(píng)估病情。
四、常見問(wèn)題解答
1.如何查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單？
登錄肇慶市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“粵醫(yī)保”小程序，搜索“門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”欄目，按病種篩選列表。
2.跨年度限額如何計(jì)算？
以自然年度（1月1日-12月31日）為周期，限額當(dāng)年有效，不可跨年累計(jì)。
3.居民醫(yī)保報(bào)銷比例如何確定？
原則上按職工醫(yī)保的70%-80%執(zhí)行，具體比例由當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保局根據(jù)籌資水平調(diào)整。
肇慶市門特政策通過(guò)明確病種分類、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格、報(bào)銷流程及限額管理，為慢性病患者提供長(zhǎng)期用藥和治療保障。參保人需關(guān)注病種有效期、合理規(guī)劃就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并嚴(yán)格遵循“三大目錄”限制，以最大化利用醫(yī)保資源。政策細(xì)節(jié)可通過(guò)官方渠道或醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢窗口進(jìn)一步確認(rèn)。