70%-85%
2025年廣西欽州市對(duì)門診特病費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)施優(yōu)化，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)保基金對(duì)符合規(guī)定的病種費(fèi)用報(bào)銷比例提升至70%-85%，起付線統(tǒng)一調(diào)整為800元/年，封頂線提高至30萬元/年。結(jié)算流程實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，支持醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，并擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，同時(shí)將部分高價(jià)靶向藥納入保障目錄。
（一）報(bào)銷比例與起付線調(diào)整
參保類型差異化報(bào)銷
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保報(bào)銷比例分層設(shè)置，職工醫(yī)保最高報(bào)銷比例達(dá)85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%-80%。起付線按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分，一級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院1200元，三級(jí)醫(yī)院1500元。病種分類管理
將門診特病分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三類，Ⅰ類病種（如惡性腫瘤放化療）不設(shè)封頂線，Ⅱ類病種（如慢性腎功能衰竭）封頂線20萬元，Ⅲ類病種（如糖尿病并發(fā)癥）封頂線10萬元。費(fèi)用結(jié)算表格對(duì)比
| 參保類型 | 報(bào)銷比例 | 年起付線 | 年封頂線 | 病種分類 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 800元 | 30萬元 | Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-80% | 1200元 | 20萬元 | Ⅱ、Ⅲ類 |
（二）結(jié)算流程優(yōu)化
“一站式”即時(shí)結(jié)算
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自費(fèi)金額，無需墊付后申請(qǐng)手工報(bào)銷。異地就醫(yī)備案聯(lián)動(dòng)
跨省異地就醫(yī)人員通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)備案后，門診特病費(fèi)用可直接在異地定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，取消返回參保地報(bào)銷的流程限制。電子憑證應(yīng)用擴(kuò)展
支持通過“廣西醫(yī)保”APP申領(lǐng)電子憑證，實(shí)現(xiàn)線上復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用支付全流程閉環(huán)管理，覆蓋高血壓、糖尿病等慢病續(xù)方需求。
（三）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與藥品目錄調(diào)整
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大
新增35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診特病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋，允許患者就近選擇2家機(jī)構(gòu)作為簽約單位。藥品目錄動(dòng)態(tài)更新
將15種高價(jià)靶向藥（如奧希莫替尼）納入門診特病保障范圍，同步調(diào)整輔助用藥支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)未納入目錄的藥品費(fèi)用不予報(bào)銷。結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控
醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行AI審核，重點(diǎn)監(jiān)控異常費(fèi)用（如超劑量開藥、重復(fù)檢查），違規(guī)費(fèi)用將暫緩撥付并觸發(fā)稽核流程。
（四）特殊群體保障措施
困難人員傾斜政策
建檔立卡脫貧戶、特困人員門診特病報(bào)銷比例額外提高5%，起付線降低至400元/年，其個(gè)人自付部分納入醫(yī)療救助范圍。待遇銜接規(guī)則
同時(shí)享受門診特病與住院醫(yī)保的患者，起付線累計(jì)計(jì)算；使用統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用計(jì)入年度總封頂線，避免重復(fù)報(bào)銷。
2025年廣西欽州門診特病結(jié)算政策通過提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金精細(xì)化管理。參保人員需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇規(guī)則與藥品目錄更新，合理利用電子憑證實(shí)現(xiàn)便捷結(jié)算，特殊群體可依申請(qǐng)享受疊加保障。
