2025年廣東肇慶特殊病種報(bào)銷指南
一、特殊病種申請(qǐng)前置要求
需同時(shí)滿足以下條件方可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N報(bào)銷：
- 參保要求：參加肇慶市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保并正常繳費(fèi)（職工醫(yī)保累計(jì)繳滿6個(gè)月、居民醫(yī)保正常參保狀態(tài)）；
- 病種范圍：確診疾病屬于《肇慶市門診特定病種目錄》（2025年版），涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、精神分裂癥等54種疾??；
- 醫(yī)學(xué)認(rèn)定：經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，提供近半年內(nèi)的病歷、檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告）、用藥記錄等材料，符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
二、特殊病種認(rèn)定流程
1. 線上辦理（推薦）
- 操作步驟：登錄“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉笊辖沁x擇“肇慶市”→點(diǎn)擊“門診選點(diǎn)登記”→“特定門診選點(diǎn)登記”→閱讀《告知書》→新增選點(diǎn)（可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少含1家一級(jí)或未定級(jí)機(jī)構(gòu)）→提交后即時(shí)生效；
- 注意事項(xiàng)：選點(diǎn)變更需在每年10-12月申請(qǐng)，次年1月生效；異地備案參保人需在備案地選點(diǎn)。
2. 線下辦理
- 辦理渠道：
- 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲簲y帶材料直接提交，部分病種（如惡性腫瘤放化療）支持當(dāng)天申請(qǐng)次日生效；
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口：前往端州區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、高要區(qū)行政服務(wù)中心等窗口提交紙質(zhì)材料。
3. 所需材料
- 基礎(chǔ)身份材料：身份證/戶口簿原件及復(fù)印件（非肇慶戶籍需提供居住證）、代辦人身份證及授權(quán)委托書（如有）；
- 醫(yī)療證明材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋公章、副主任醫(yī)師以上簽字）、近半年門診/住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告）、長(zhǎng)期用藥記錄（至少3個(gè)月）；
- 醫(yī)保材料：社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證（需激活）、近6個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)記錄（單位參保需提供參保證明）；
- 專項(xiàng)材料：《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院填寫病種編碼及治療方案）。
三、報(bào)銷規(guī)則與待遇
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（如惡性腫瘤放化療、血透、精神分裂癥等），報(bào)銷比例80%-85%；其他病種報(bào)銷70%-90%（按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)，一級(jí)醫(yī)院最高）；
- 居民醫(yī)保：參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（如惡性腫瘤放化療、血透等），報(bào)銷比例70%；其他病種報(bào)銷50%-70%（按醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)，一級(jí)醫(yī)院最高）。
- 年度限額：
不同病種設(shè)置年度報(bào)銷上限，例如：高血壓病500元/年、糖尿病500元/年、惡性腫瘤（化療）15萬(wàn)元/年、慢性腎功能不全（血透）15萬(wàn)元/年（具體以病種目錄為準(zhǔn)，不滾存、不累計(jì)）。
- 結(jié)算方式：
- 2025年起全面推行“一站式結(jié)算”，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接刷醫(yī)?？ǖ挚蹐?bào)銷部分，無需墊付后手工報(bào)銷；
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人，在備案地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，部分病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療）可直接結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
- 選點(diǎn)與變更：部分病種（如惡性腫瘤放化療、血透）需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年不變更；因病情需要變更的，需在每年10-12月申請(qǐng)；
- 長(zhǎng)期處方：慢性病患者單次處方量可延長(zhǎng)至12周，減少往返醫(yī)院次數(shù)；
- 有效期與續(xù)期：初次認(rèn)定通過后有效期2年，期滿前1個(gè)月內(nèi)需重新提交材料審核；病情惡化或新增并發(fā)癥可申請(qǐng)病種變更；
- 不予支付情形：工傷保險(xiǎn)、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生、境外就醫(yī)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、住院期間門診費(fèi)用等，醫(yī)保基金不予支付。