自2025年7月1日起，寶雞市參保人員經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在年度支付限額內(nèi)按規(guī)定比例報(bào)銷 。
對(duì)于已成功辦理門診慢特病的寶雞市參保人員，其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，可享受門診慢特病待遇。該待遇不設(shè)置起付線，參保人員發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定的報(bào)銷比例直接結(jié)算，年度內(nèi)有支付限額。具體報(bào)銷比例和限額根據(jù)病種分類（I類或II類）、參保人員類別（職工或居民）以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而有所不同。資格認(rèn)定需通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，可通過線上、線下等多種方式申請(qǐng) 。
一、 病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
寶雞市將門診慢特病分為I類和II類進(jìn)行管理，不同類別、不同參保人群的待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異。
I類慢特病 這是病種數(shù)量最多、覆蓋范圍最廣的一類。根據(jù)政策，I類病種數(shù)量在46至51種之間 。
- 職工醫(yī)保：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為85%；在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為90%。年度支付限額根據(jù)不同病種設(shè)定，實(shí)行限額管理。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為60%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為65%；在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例為70%。同樣設(shè)有按病種劃分的年度支付限額。
II類慢特病 II類病種數(shù)量較少，通常為4種或3種 。這類病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一。
- 職工醫(yī)保：年度支付限額內(nèi)，報(bào)銷比例為90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度支付限額內(nèi)，報(bào)銷比例為70%。
以下表格對(duì)比了不同類別參保人員在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例：
參保類別 | 病種分類 | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | I類 | 85% | 90% | 90% | 不設(shè) |
職工醫(yī)保 | II類 | 90% | 90% | 90% | 不設(shè) |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | I類 | 60% | 65% | 70% | 不設(shè) |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | II類 | 70% | 70% | 70% | 不設(shè) |
二、 費(fèi)用支付范圍與規(guī)則
了解哪些費(fèi)用可以報(bào)銷以及如何計(jì)算至關(guān)重要。
- 支付范圍 報(bào)銷范圍涵蓋與申請(qǐng)認(rèn)定的慢特病病種（含并發(fā)癥）直接相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品、檢查、治療和醫(yī)用耗材等。這些項(xiàng)目必須符合國家和陜西省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（即“三大目錄”）。特藥（特殊藥品）有單獨(dú)的保障政策，不在此范圍內(nèi) 。
費(fèi)用計(jì)算規(guī)則 在“三大目錄”內(nèi)，甲類項(xiàng)目可直接按比例報(bào)銷。乙類項(xiàng)目需要參保人員先自付5%的費(fèi)用，剩余部分再進(jìn)入報(bào)銷流程 。丙類項(xiàng)目（通常為自費(fèi)項(xiàng)目）不納入門診慢特病報(bào)銷范圍。
年度限額 所有門診慢特病待遇均設(shè)有年度支付限額。一旦年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到該限額，當(dāng)年將不再享受此項(xiàng)待遇，需使用個(gè)人賬戶余額或自費(fèi)支付后續(xù)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
三、 資格認(rèn)定與申報(bào)流程
成功報(bào)銷的前提是獲得門診慢特病資格認(rèn)定。
申報(bào)材料 申請(qǐng)認(rèn)定通常需要準(zhǔn)備個(gè)人身份證件、既往的住院病歷、診斷證明書以及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)資料，以證明所患疾病符合特定慢特病的鑒定標(biāo)準(zhǔn) 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 資格認(rèn)定由寶雞市二級(jí)甲等及以上級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵循公開、公正、公平的原則進(jìn)行審核 。
申請(qǐng)方式 為方便群眾，寶雞市提供了線上、線下以及上門服務(wù)等多種申請(qǐng)方式 。參保人員可根據(jù)自身情況，選擇通過手機(jī)APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上申請(qǐng)，或前往定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦公室提交紙質(zhì)材料 。
綜合來看，2025年寶雞市的門診慢特病報(bào)銷政策以2025年7月1日為執(zhí)行起點(diǎn)，通過清晰的I、II類病種劃分，為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人提供了差異化的報(bào)銷比例和年度限額待遇。政策核心是取消起付線，減輕患者門診負(fù)擔(dān)，并通過明確的支付范圍和認(rèn)定流程，確?；鸷侠硎褂?。參保人員需先按規(guī)定完成資格認(rèn)定，方可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受便捷的直接結(jié)算服務(wù)。