咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病使用指南
如何使用咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇？
咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇的使用主要包括以下幾個(gè)步驟：
一、病種范圍
咸寧市執(zhí)行湖北省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，包括門診特殊疾病和門診慢性病兩類，共37個(gè)病種。
門診特殊疾病（11種）：包括惡性腫瘤門診治療（含放化療）、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>
門診慢性病（27種）：包括高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病等。
二、報(bào)銷比例與限額
1. 報(bào)銷比例
門診特殊疾病：
- 職工醫(yī)保：90%（慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療居民醫(yī)保為80%）。
- 居民醫(yī)保：70%（慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療為80%）。
門診慢性病：
- 職工醫(yī)保：80%。
- 居民醫(yī)保：60%。
2. 年度限額
門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)限額，與統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并（如居民醫(yī)保合并后為20萬(wàn)元）。
門診慢性病：全省分三檔，同一檔內(nèi)各地限額相對(duì)持平。咸寧市屬于第3檔。
三、辦理流程
1. 申報(bào)方式
線上：通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、鄂匯辦APP或湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交材料（身份證、近3年二級(jí)以上醫(yī)院病歷、診斷證明等）。
線下：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)。
2. 電子處方要求
自2025年7月起，全省門診慢特病購(gòu)藥需使用電子處方，可通過醫(yī)院開具、線上問診或定點(diǎn)藥店復(fù)核獲取。
3. 辦理時(shí)限
原則上20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，鼓勵(lì)優(yōu)化流程縮短時(shí)間。
四、異地就醫(yī)報(bào)銷
1. 跨省直接結(jié)算
已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種病種的跨省直接結(jié)算，參保人需辦理異地就醫(yī)備案。
2. 省內(nèi)異地結(jié)算
全部門診慢特病病種均可省內(nèi)異地直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
五、復(fù)審管理
1. 復(fù)審期限
- 惡性腫瘤門診治療、再生障礙性貧血等病種：每5年復(fù)審一次。
- 病毒性肝炎、腦血管病后遺癥等病種：每2年復(fù)審一次。
- 器官移植抗排異治療、高血壓等病種：不復(fù)審。
2. 材料要求
復(fù)審需提供近1年內(nèi)的病歷或檢查資料，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
六、咸寧市特有政策
1. 就近線下辦理
在認(rèn)定機(jī)構(gòu)就診的參?；颊呖芍苯釉谠摍C(jī)構(gòu)就近申請(qǐng)門診慢特病待遇資格認(rèn)定。
2. 便捷服務(wù)模式
參保人員根據(jù)申報(bào)的病種類別，可在認(rèn)定醫(yī)院獲取備案病種“免申辦”、非備案病種“申報(bào)認(rèn)定”或“幫代辦”服務(wù)。
3. 線上渠道暢通
“湖北醫(yī)療保障”微信小程序或支付寶小程序、鄂匯辦等線上申報(bào)渠道持續(xù)提供服務(wù)。
4. 省內(nèi)認(rèn)定互認(rèn)
省內(nèi)異地就醫(yī)人員，可依托湖北醫(yī)療保障平臺(tái)的全流程網(wǎng)辦功能，在就醫(yī)地醫(yī)保部門指定的認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)湖北醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)推送至我市的認(rèn)定結(jié)果，我市予以認(rèn)可并互認(rèn)。
通過以上步驟，參保人員可以在咸寧市享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的相關(guān)待遇。如有疑問，請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)。