75%（職工醫(yī)保）或60%（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
在2025年，寧夏固原市的門診特殊病種使用遵循自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保政策，旨在為患有特定慢性或重大疾病的參保人員提供門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷保障。符合條件的參保人需要先經(jīng)過(guò)認(rèn)定程序獲得資格，之后在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的藥品、檢查和治療費(fèi)用，可以按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度最高支付限額進(jìn)行直接結(jié)算，從而有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。整個(gè)流程依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，方便參?；颊?。
一、 病種范圍與資格認(rèn)定
病種范圍 寧夏回族自治區(qū)對(duì)門診特殊病種實(shí)行統(tǒng)一管理，2025年，職工醫(yī)保參保人員可享受待遇的門診慢特病病種為42種，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員對(duì)應(yīng)的病種為39種 。這些病種通常包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、重性精神疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療等需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的疾病。具體病種名單由自治區(qū)醫(yī)療保障部門確定。
資格認(rèn)定流程 參保人需主動(dòng)申請(qǐng)門診特殊病種待遇資格。通常，參保人可自愿向全市范圍內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門指定的具備診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。申請(qǐng)人需提交相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，通過(guò)后將獲得《門診慢特病處方本》或相應(yīng)的電子憑證，標(biāo)志著資格生效 。
認(rèn)定后的定點(diǎn)選擇 資格認(rèn)定通過(guò)后，參保人通常需要選定一家或幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診特殊病種的治療醫(yī)院。后續(xù)的治療和購(gòu)藥需在選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，才能享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。
二、 費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算方式
報(bào)銷核心參數(shù)門診特殊病種的報(bào)銷待遇由起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和年度最高支付限額三大核心要素構(gòu)成。2025年，一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為每人500元/年，此標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 。報(bào)銷比例方面，職工醫(yī)保參保人員為75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員為60% 。年度最高支付限額則根據(jù)病種不同而有所區(qū)別，對(duì)于患有多個(gè)病種的患者，其年度累計(jì)最高支付限額為各病種限額之和 。
不同參保類型待遇對(duì)比
項(xiàng)目
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診特殊病種數(shù)量
42種
39種
起付標(biāo)準(zhǔn)
500元/年（與普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算）
500元/年（與普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算）
報(bào)銷比例
75%
60%
年度最高支付限額
按病種分別確定，多病種可累加
按病種分別確定
聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算 這是門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷最便捷的方式。參保人在已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就診購(gòu)藥時(shí)，只需出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別其門診特殊病種身份。符合規(guī)定的費(fèi)用將直接按政策進(jìn)行結(jié)算，參保人僅需支付個(gè)人自付部分，無(wú)需先行墊付全部費(fèi)用再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷 。固原市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如固原市人民醫(yī)院等，均已納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍 。
異地就醫(yī)結(jié)算 對(duì)于需要在寧夏自治區(qū)外就醫(yī)的參保人，寧夏正在推進(jìn)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，選擇開通了相應(yīng)病種直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，極大地方便了流動(dòng)人口和異地安置人員 。
三、 就醫(yī)管理與注意事項(xiàng)
處方管理 為方便長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為門診特殊病種患者開具“長(zhǎng)處方”，即一次處方用藥量可適當(dāng)延長(zhǎng)，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，但需根據(jù)病情和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
購(gòu)藥規(guī)定 報(bào)銷范圍僅限于治療該特殊病種必需的、在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材。參保人應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，才能享受報(bào)銷待遇。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或超范圍用藥的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 年度周期 所有待遇，包括起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，均以一個(gè)自然年度（1月1日至12月31日）為計(jì)算周期。年度結(jié)束后，相關(guān)額度將重新計(jì)算。
2025年寧夏固原市的門診特殊病種政策通過(guò)明確的病種范圍、規(guī)范的認(rèn)定流程和便捷的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式，為患有特定慢性疾病的參保群眾提供了有力的醫(yī)療保障。參保人應(yīng)了解自身的參保類型所對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例和年度限額，及時(shí)完成資格認(rèn)定，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，充分利用直接結(jié)算的便利，確保能夠順暢、高效地享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。