需要
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診慢特病患者就醫(yī)需選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，未在定點機構(gòu)就診的費用無法享受醫(yī)保報銷待遇。參保人需在病種認定后綁定1-2家定點醫(yī)院及門診藥店，且半年內(nèi)不可更換定點機構(gòu)，異地就醫(yī)需提前備案并選擇備案地定點醫(yī)院。
一、定點就醫(yī)核心要求
強制定點規(guī)則
- 所有門診慢特病患者（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，方可享受醫(yī)保報銷。
- 首次認定后需選擇1-2家定點醫(yī)院（含1家基層醫(yī)療機構(gòu)），半年內(nèi)不得變更，期滿可通過線上或線下渠道申請調(diào)整。
定點機構(gòu)范圍
- 基層醫(yī)療機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，報銷比例更高（如職工醫(yī)保慢病門診90%）。
- 二級及以上醫(yī)院：承擔(dān)惡性腫瘤、尿毒癥等特殊病種診斷與治療，需同步綁定作為定點。
二、不同參保類型的定點就醫(yī)差異
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 定點數(shù)量 | 1-2家（含1家基層機構(gòu)） | 1-2家（含1家基層機構(gòu)） | 多病種可共用同一套定點醫(yī)院 |
| 報銷比例 | 慢性病90%，特殊病種70% | 慢性病70%，特殊病種60% | 基層醫(yī)院報銷比例高于二級醫(yī)院 |
| 異地定點要求 | 需辦理異地就醫(yī)備案，選擇備案地定點醫(yī)院 | 需辦理異地就醫(yī)備案，選擇備案地定點醫(yī)院 | 未備案異地就醫(yī)報銷比例降低10%-20% |
三、定點醫(yī)院變更與異地就醫(yī)
變更流程
- 線上渠道：通過“鎮(zhèn)江醫(yī)?！盇PP或微信公眾號提交變更申請，審核周期1-3個工作日。
- 線下渠道：攜帶身份證、醫(yī)保卡至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理，當(dāng)場生效。
異地就醫(yī)管理
- 備案要求：跨省就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，選擇備案地定點醫(yī)院。
- 直接結(jié)算：備案后可在異地定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行鎮(zhèn)江本地報銷比例。
四、違規(guī)就醫(yī)后果
- 非定點就醫(yī)：費用全額自付，醫(yī)保基金不予報銷。
- 未備案異地就醫(yī)：報銷比例降低10%-20%，且需回鎮(zhèn)江手工報銷。
- 超期未變更定點：自動延續(xù)原定點醫(yī)院，需在下一周期重新申請調(diào)整。
參保人應(yīng)根據(jù)自身病種和就醫(yī)習(xí)慣選擇定點醫(yī)院，優(yōu)先綁定基層醫(yī)療機構(gòu)以享受更高報銷比例，同時關(guān)注政策動態(tài)調(diào)整，確保門診慢特病待遇精準(zhǔn)兌現(xiàn)。