特殊病種費用結算方式與普通醫(yī)保費用結算有所區(qū)別
甘肅白銀在2025年對于特殊病種費用結算有著區(qū)別于普通醫(yī)保費用結算的方式，這一結算方式旨在為患有特殊疾病的參保人員提供更合理、便捷的費用結算途徑，減輕他們的就醫(yī)經(jīng)濟負擔。
（一）不同參保類型特殊病種費用結算特點
- 職工醫(yī)保特殊病種結算
- 報銷比例：參保城鎮(zhèn)職工在特殊疾病長期門診治療結算時，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。不過，像腎衰竭透析治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20% 。
- 費用扣除規(guī)則：結算時按審批病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費用，需扣除起付標準、個人使用《三項目錄》以外自費藥品和診療項目費用及《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目自付費用（城鎮(zhèn)職工自付乙類藥品和診療項目的10%）后按比例報銷 。
- 居民醫(yī)保特殊病種結算
- 報銷比例：參保城鎮(zhèn)居民符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。其中，腎衰竭透析治療及器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付65%，個人自付35%；苯丙酮尿癥治療限額內(nèi)（2萬元/人/年）報銷比例為70%，每人每年實際補償封頂線為1.4萬元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷參保年度內(nèi)封頂線為3萬元，用于支付當年的住院及特殊疾病長期門診診療費用 。
- 費用扣除規(guī)則：同樣要扣除起付標準、個人使用《三項目錄》以外自費藥品和診療項目費用及《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目自付費用（城鎮(zhèn)居民自付乙類藥品和診療項目的20%）后按比例報銷 。
| 參保類型 | 報銷比例（一般情況） | 特殊病種報銷比例 | 費用扣除規(guī)則 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30% | 腎衰竭透析治療：統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；器官移植抗排異治療：統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20% | 扣除起付標準、《三項目錄》外自費費用、《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目自付費用（10%） |
| 居民醫(yī)保 | 統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50% | 腎衰竭透析治療及器官移植抗排異治療：統(tǒng)籌基金支付65%，個人自付35%；苯丙酮尿癥治療限額內(nèi)（2萬元/人/年）報銷比例為70%，實際補償封頂線1.4萬元 | 扣除起付標準、《三項目錄》外自費費用、《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目自付費用（20%） |
（二）特殊病種費用結算流程
- 申報與審批
- 參保人員若患有特殊病種，需填寫相關申請表，如《特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》（一式兩份），并準備近次出院記錄、門診病歷、相關檢查檢驗材料及一張一寸照片 。
- 將上述材料報所在單位，所在單位蓋章確認后報市醫(yī)保中心審批。對于申請惡性腫瘤放、化療、白血病化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療之門診大病資格的參保人員，可由本人或家屬自行辦理申請業(yè)務 。
- 費用結算
經(jīng)審核通過后，參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，符合規(guī)定的特殊病種費用，在結算時會按照相應的報銷比例進行結算?；颊咧恍枥U納個人自付部分費用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門進行結算 。
（三）特殊病種費用結算的意義
特殊病種費用結算方式的存在，對于患有特殊疾病的參保人員來說意義重大。它通過明確的報銷比例和費用扣除規(guī)則，讓參保人員在就醫(yī)過程中能夠清晰了解自己的費用負擔情況。合理的報銷比例能夠在一定程度上減輕他們因特殊疾病帶來的高額醫(yī)療費用壓力，使他們能夠更安心地接受治療。而且，規(guī)范的申報審批和費用結算流程，也保障了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤唾M用結算的有序進行。
2025年甘肅白銀的特殊病種費用結算方式綜合考慮了不同參保類型的實際情況，通過明確的報銷規(guī)則、規(guī)范的流程，為特殊疾病患者提供了較為完善的費用結算保障，有助于緩解他們的就醫(yī)經(jīng)濟壓力，促進醫(yī)療保障體系的公平與可持續(xù)發(fā)展。
