2025年6月1日起，重慶職工醫(yī)保和居民醫(yī)保采用統(tǒng)一的門診特殊疾病病種、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍
2025年重慶門診特殊病種異地報(bào)銷規(guī)則在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下，對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有明確規(guī)定，涉及起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額等方面，為參保人員異地就醫(yī)提供了清晰的報(bào)銷指引。
（一）門診特殊疾病類別及報(bào)銷規(guī)則
- 一類門診特殊疾病
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：與住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，年度內(nèi)按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別分別計(jì)付一次住院及門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)。例如參保人在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院都有就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）為二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
- 支付比例：按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算。
- 支付限額：部分病種限額標(biāo)準(zhǔn)有具體規(guī)定，其余病種門診特殊疾病醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付金額與住院等合并計(jì)算。普通居民一檔8萬(wàn)元/年，二檔12萬(wàn)元/年；未成年人一檔為10萬(wàn)元/年，二檔為15萬(wàn)元/年；大學(xué)生一檔10萬(wàn)元/年，二檔12萬(wàn)元/年。達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
- 二類門診特殊疾病
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有門檻費(fèi)（不計(jì)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)）。
- 支付比例：按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算。
- 支付限額：普通居民年度支付限額為1000元/年；大學(xué)生年度支付限額為2400元/年。同時(shí)患兩種或兩種以上門診特殊疾病的，每增加一種門診特殊疾病，年度支付限額增加200元。
| 類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一類 | 與住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，按最高級(jí)別計(jì)付一次 | 按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算 | 部分病種有規(guī)定，其余與住院合并計(jì)算，普通居民一檔8萬(wàn)/年，二檔12萬(wàn)/年；未成年人一檔10萬(wàn)/年，二檔15萬(wàn)/年；大學(xué)生一檔10萬(wàn)/年，二檔12萬(wàn)/年 |
| 二類 | 無(wú) | 按就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算 | 普通居民1000元/年；大學(xué)生2400元/年，每增加一種病增加200元 |
（二）異地就醫(yī)報(bào)銷流程
- 長(zhǎng)期異地就醫(yī)
- 可在居住地選1 - 3家當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。
- 填報(bào)《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申報(bào)表》（一式兩份），到選定醫(yī)院（可選擇三家醫(yī)院）蓋章（注明醫(yī)院等級(jí)），并由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)后交到所在社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)蓋章登記，最后送所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 若所患疾病屬于特殊疾病，應(yīng)在特殊疾病病種申請(qǐng)審核通過(guò)以后，選擇其中一家作為特殊疾病門診就醫(yī)醫(yī)院，在申辦的醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的特殊疾病門診費(fèi)用可報(bào)銷。
- 臨時(shí)異地就醫(yī)
- 若在異地突發(fā)疾病住院，需在自入院起10個(gè)工作日內(nèi)告知所在區(qū)醫(yī)保分中心登記備案，所發(fā)生的符合醫(yī)保的費(fèi)用才能報(bào)銷。
- 臨時(shí)異地門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
（三）異地就醫(yī)結(jié)算注意事項(xiàng)
- 結(jié)算方式：備案成功，參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)持本人社?？ň歪t(yī)，出院時(shí)，只需要結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保支付費(fèi)用由醫(yī)保和就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算。
- 醫(yī)保政策執(zhí)行：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地省市的醫(yī)保目錄（藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）；醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等待遇政策執(zhí)行重慶的政策。
2025年重慶門診特殊病種異地報(bào)銷規(guī)則為參保人員提供了較為完善的保障體系，明確了不同類別門診特殊疾病的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、異地就醫(yī)的流程和結(jié)算注意事項(xiàng)，使參保人員在異地就醫(yī)時(shí)能清晰了解報(bào)銷政策，合理安排就醫(yī)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
