職工醫(yī)保最高95%，居民醫(yī)保最高80%，覆蓋58種統(tǒng)一病種，支持跨省直接結(jié)算10種

2025年新疆博爾塔拉蒙古自治州門診慢特病報(bào)銷政策已實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一化、流程線上化、結(jié)算便捷化，參保人需先完成病種認(rèn)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，可通過直接結(jié)算或零星報(bào)銷享受待遇，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異調(diào)整，年度設(shè)支付限額，并支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

一、病種范圍與分類

1. 統(tǒng)一病種目錄
   全區(qū)執(zhí)行《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，共58種，涵蓋高血壓Ⅱ期及以上、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等慢性病及重大疾病。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合基金承受能力自主選擇保障病種，博爾塔拉州職工醫(yī)保覆蓋27種，居民醫(yī)保覆蓋18種。

2. 病種分類示例

   病種類型	具體病種	醫(yī)保類型	年度支付限額（示例）
   常見慢性病	高血壓Ⅱ期及以上、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	職工/居民醫(yī)保	高血壓300元、糖尿病600元
   重大疾病	惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療	職工/居民醫(yī)保	最高40萬(wàn)元
   新增病種（2025）	兒童孤獨(dú)癥、完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥	職工/居民醫(yī)保	按具體病種設(shè)定

二、辦理流程與材料

1. 線上辦理（推薦）

   • 辦理渠道：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”微信/支付寶小程序、博爾塔拉州政府官網(wǎng)“一網(wǎng)通辦”專區(qū)。
   • 操作步驟：
     1. 登錄后選擇“門診慢特病認(rèn)定”，上傳身份證正反面、社?？娮討{證；
     2. 提交近半年住院病歷（無(wú)住院記錄需提供門診病歷+3次檢驗(yàn)報(bào)告）；
     3. 人臉識(shí)別確認(rèn)，等待審核（3個(gè)工作日內(nèi)完成，結(jié)果通過短信通知）。
   • 材料要求：診斷證明需加蓋二級(jí)以上醫(yī)院電子章，檢驗(yàn)報(bào)告日期距申請(qǐng)日≤6個(gè)月，糖尿病患者需提供糖化血紅蛋白≥6.5% 的檢測(cè)結(jié)果。

2. 線下辦理

   攜帶身份證、社保卡、病歷資料到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇彛顚憽堕T診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，提交材料后由醫(yī)保部門審核，20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。

3. 異地就醫(yī)備案
   完成病種認(rèn)定后，通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提交跨省異地就醫(yī)備案，查詢并選擇支持門診慢特病結(jié)算的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則

1. 報(bào)銷比例

   • 職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%；
   • 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)醫(yī)院70%，三級(jí)醫(yī)院65%；
   • “兩病”專項(xiàng)：高血壓、糖尿病患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷65%，二級(jí)醫(yī)院60%。

2. 起付線與限額

   • 起付線：普通門診特病400元，特困人員、低保對(duì)象等困難群體可降至7000元（大病保險(xiǎn)銜接）；
   • 年度支付限額：重大疾病最高40萬(wàn)元，常見慢性病按病種設(shè)定（如高血壓300元/年、糖尿病600元/年）；
   • 大病保險(xiǎn)銜接：個(gè)人自付費(fèi)用超過1.4萬(wàn)元的部分，按60%-70% 二次報(bào)銷。

3. 支付范圍
   僅限政策范圍內(nèi)費(fèi)用，包括藥品、檢查、治療等，需符合醫(yī)保目錄規(guī)定，處方外配藥品需通過“雙通道”備案審核。

四、費(fèi)用結(jié)算方式

1. 直接結(jié)算
   參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線并按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高5%。

2. 零星報(bào)銷
   未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的費(fèi)用，需個(gè)人先行墊付，出院后1年內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，審核通過后30個(gè)工作日內(nèi)到賬。

3. 跨省直接結(jié)算
   支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種病種跨省直接結(jié)算，參保人需提前備案，在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策。

五、待遇生效與管理

1. 生效時(shí)間
   審核通過后第3個(gè)工作日起享受待遇，每年12月1日-20日可線上變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2. 續(xù)審與違規(guī)處理

   • 需每年續(xù)審，未按期續(xù)審者自動(dòng)終止待遇；
   • 上傳虛假材料將凍結(jié)醫(yī)保待遇1年，違規(guī)報(bào)銷需退回費(fèi)用并承擔(dān)法律責(zé)任。

參保人可通過“博州醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢政策細(xì)則、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及待遇進(jìn)度，建議優(yōu)先選擇線上辦理以提高效率，確保及時(shí)享受門診慢特病報(bào)銷待遇。