一類(lèi)門(mén)特最高報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元，二類(lèi)門(mén)特年度限額4000-6000元，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85%），不設(shè)起付線。
2025年江西萍鄉(xiāng)門(mén)特職工醫(yī)保待遇以普惠性、精準(zhǔn)化為核心，覆蓋Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)門(mén)診特殊慢性病，報(bào)銷(xiāo)比例與住院一致，不設(shè)起付線，年度支付限額根據(jù)病種和數(shù)量確定，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診用藥負(fù)擔(dān)，提升參保人員醫(yī)療保障水平。
一、門(mén)特病種分類(lèi)及覆蓋范圍
- Ⅰ類(lèi)門(mén)特病種
主要涵蓋惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等9種重大疾病，病情較重，需長(zhǎng)期門(mén)診維持治療。 - Ⅱ類(lèi)門(mén)特病種
包括高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥等28種常見(jiàn)慢性病，發(fā)病率高，門(mén)診用藥需求大。
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 治療特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi) | 9種 | 惡性腫瘤放化療、腎移植術(shù)后 | 長(zhǎng)期、高費(fèi)用 |
Ⅱ類(lèi) | 28種 | 高血壓、糖尿病并發(fā)癥 | 長(zhǎng)期、規(guī)律用藥 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保門(mén)特報(bào)銷(xiāo)比例與住院待遇一致，不設(shè)起付線。- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%
跨省異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例按住院異地政策執(zhí)行，轉(zhuǎn)診降幅10%，非轉(zhuǎn)診降幅20%。
年度支付限額
- Ⅰ類(lèi)門(mén)特：年度最高報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元，與住院統(tǒng)籌基金封頂線一致。
- Ⅱ類(lèi)門(mén)特：患1種病年度報(bào)銷(xiāo)4000元，2種及以上6000元，多病種可疊加。
類(lèi)別 | 報(bào)銷(xiāo)比例（與住院一致） | 年度支付限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi) | 一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85% | 10萬(wàn)元 | 無(wú) |
Ⅱ類(lèi) | 一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85% | 1種4000元，2種6000元 | 無(wú) |
三、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
參保人員需提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)病歷資料，填寫(xiě)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇申請(qǐng)表》。認(rèn)定方式
依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)線上申請(qǐng)、認(rèn)定和查詢，減少紙質(zhì)材料提交。部分病種可通過(guò)門(mén)診檢查直接認(rèn)定，無(wú)需住院。待遇享受
認(rèn)定通過(guò)后，即可享受門(mén)特醫(yī)保待遇，一次處方藥量最長(zhǎng)可延至12周，方便長(zhǎng)期用藥患者。
四、就醫(yī)與結(jié)算管理
定點(diǎn)就醫(yī)
參保人員可自主選擇省內(nèi)門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，憑醫(yī)?？ǎ娮討{證）直接結(jié)算。跨省結(jié)算
高血壓、糖尿病等10種門(mén)特病種可跨省直接結(jié)算，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案。藥品支付范圍
門(mén)特用藥須符合江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，非適應(yīng)癥、超范圍用藥不予報(bào)銷(xiāo)。
項(xiàng)目 | 支付范圍 | 備注 |
|---|---|---|
藥品 | 省基本醫(yī)保目錄內(nèi)門(mén)特相關(guān)藥品 | 超適應(yīng)癥、非門(mén)特用藥不報(bào)銷(xiāo) |
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 | 省醫(yī)保目錄內(nèi)門(mén)特相關(guān)診療項(xiàng)目 | 需與病種診斷相符 |
異地結(jié)算 | 全國(guó)10種門(mén)特病種可跨省直接結(jié)算 | 需提前備案 |
五、監(jiān)督管理與違規(guī)處理
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療，嚴(yán)禁超量、超范圍開(kāi)藥，違規(guī)行為將納入?yún)f(xié)議管理。 - 參保人員義務(wù)
如實(shí)提供申請(qǐng)材料，不得偽造證明、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，違者將取消門(mén)特待遇并追回醫(yī)?；?。 - 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策將根據(jù)基金運(yùn)行和臨床需求動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保制度可持續(xù)。
2025年江西萍鄉(xiāng)門(mén)特職工醫(yī)保待遇體系，通過(guò)科學(xué)分類(lèi)、精準(zhǔn)保障、優(yōu)化服務(wù)，有效減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)病種覆蓋廣、報(bào)銷(xiāo)比例高、申請(qǐng)流程簡(jiǎn)的目標(biāo)，為長(zhǎng)期慢性病患者提供堅(jiān)實(shí)保障，助力全民健康水平提升。
