97%-98.5%
2025年江蘇無(wú)錫特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式以高比例報(bào)銷、無(wú)起付線、與住院共用年度限額為核心，參保人員經(jīng)認(rèn)定后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合規(guī)費(fèi)用直接按比例結(jié)算，大病保險(xiǎn)可進(jìn)一步補(bǔ)充高額負(fù)擔(dān)，異地就醫(yī)同步實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。
一、基本政策框架
保障范圍
無(wú)錫門診特殊病（簡(jiǎn)稱“門特”）涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（職工醫(yī)保），居民醫(yī)保另增兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等3個(gè)兒童病種。診斷明確、病情穩(wěn)定、適合門診治療的重大疾病均納入保障。報(bào)銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：在職人員97%，退休人員98.5%；
- 居民醫(yī)保：參照社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例（通常90%）；
- 無(wú)起付線，合規(guī)費(fèi)用直接進(jìn)入報(bào)銷。
未經(jīng)首診轉(zhuǎn)診自行就醫(yī)，個(gè)人需先行自付20%，剩余部分再按比例報(bào)銷。
支付限額
門診特殊病與住院共用年度統(tǒng)籌基金支付限額，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別執(zhí)行各自年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分可進(jìn)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷。
二、大病保險(xiǎn)補(bǔ)充機(jī)制
覆蓋對(duì)象
所有參加無(wú)錫基本醫(yī)保的職工和居民，自動(dòng)納入大病保險(xiǎn)，無(wú)需額外繳費(fèi)或手續(xù)。報(bào)銷規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：普通居民1.8萬(wàn)元，救助對(duì)象0.9萬(wàn)元；
- 報(bào)銷比例： 費(fèi)用分段普通居民救助對(duì)象
1.8萬(wàn)-10萬(wàn)元（不含）
60%
65%
10萬(wàn)元以上（含）
80%
85%
- 合規(guī)費(fèi)用：符合江蘇省藥品目錄和無(wú)錫市診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。
結(jié)算方式
實(shí)現(xiàn)“一單制結(jié)算”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院或門診結(jié)算時(shí)大病保險(xiǎn)待遇直接扣除，異地就醫(yī)已支持實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算，未實(shí)時(shí)結(jié)算的回錫一次性報(bào)銷。
三、異地就醫(yī)與經(jīng)辦管理
異地直接結(jié)算
參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在備案地選擇一家門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用按無(wú)錫政策直接結(jié)算。未備案或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按普通門診報(bào)銷或不予報(bào)銷。認(rèn)定與管理
- 認(rèn)定流程：參保人員需至門特認(rèn)定醫(yī)院申請(qǐng)，通過(guò)后享受待遇；
- 定點(diǎn)管理：實(shí)行全市統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和管理方式，原門診慢性病已調(diào)入門特的病種需重新認(rèn)定。
藥品與特殊項(xiàng)目
- 門診特定藥品（除罕見(jiàn)病用藥）個(gè)人先行自付25%，剩余按門特比例報(bào)銷；
- 無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)等新項(xiàng)目2025年起納入醫(yī)保乙類，支付限額430元，個(gè)人自付10%。
無(wú)錫特殊門診費(fèi)用結(jié)算體系以高保障、低門檻、便操作為特色，通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、異地結(jié)算等多層次機(jī)制，確保重大疾病患者門診治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著降低，政策持續(xù)優(yōu)化并向困難群體精準(zhǔn)傾斜，切實(shí)提升全民醫(yī)療保障獲得感與公平性。
