2025年起，內(nèi)蒙古通遼市門診慢特病費用結(jié)算將全面實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算，患者僅需支付個人承擔部分，其余由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點機構(gòu)直接清算。
通遼市2025年針對高血壓、糖尿病等門診慢特病推出精細化結(jié)算管理，通過優(yōu)化醫(yī)保支付流程、擴大定點機構(gòu)覆蓋范圍及強化費用監(jiān)管，確保患者享受高效、透明的報銷服務。政策核心在于簡化患者墊付壓力，同時提升醫(yī)?；鹗褂眯?，覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民兩類參保群體。
一、結(jié)算模式與流程
即時結(jié)算為主
患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動識別慢特病備案信息，診療費用按政策分割為統(tǒng)籌支付與個人自付兩部分，患者僅需繳納后者。
表1：結(jié)算方式對比結(jié)算類型 操作流程 患者負擔 適用場景 即時結(jié)算 就診時直接扣除報銷部分 僅支付自付金額 常規(guī)復診購藥 手工報銷 事后提交材料至醫(yī)保部門審核 需全額墊付后等待返還 異地就醫(yī)或特殊情形 異地就醫(yī)協(xié)同
已辦理跨省備案的患者，在外省定點機構(gòu)發(fā)生的慢特病費用，可通過全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)異地直接結(jié)算，未覆蓋地區(qū)仍需手工報銷。
二、覆蓋范圍與待遇標準
- 病種與參保類型
納入結(jié)算的病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等25種國家規(guī)定的慢特病，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民均適用，但報銷比例因身份差異浮動（如職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例通常高于居民）。 - 定點機構(gòu)管理
只有在通遼市醫(yī)保局備案的醫(yī)療機構(gòu)就診費用方可結(jié)算，患者可登錄官方平臺查詢最新定點名單，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)以獲得更高報銷額度。
三、備案與材料要求
- 慢特病資格認定
患者需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后錄入系統(tǒng)，有效期通常為長期或按病情復查周期調(diào)整。 - 動態(tài)維護機制
若參保狀態(tài)或定點機構(gòu)變更，需及時通過線上（如“內(nèi)蒙古醫(yī)保APP”）或線下窗口更新信息，避免影響結(jié)算。
通過上述措施，通遼市2025年的門診慢特病結(jié)算體系兼顧了效率與公平，既減輕了患者經(jīng)濟負擔，也規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的費用管理。政策實施后，預計90%以上的常規(guī)就診可實現(xiàn)“零跑腿”報銷，而異地與特殊情形的兜底方案則確保了全覆蓋。
