職工醫(yī)保門特報銷比例50%-60%，居民醫(yī)保60%左右；起付標準按醫(yī)院級別和病種類別分檔，第一類病種無起付線。
在2025年四川成都，辦理門診特殊疾病（門特）后，參保人員需先進行門特病種認定，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)治療，費用報銷遵循“先認定、后治療、再報銷”原則，報銷金額根據(jù)醫(yī)療費用總額減去起付標準和個人自付部分后，按報銷比例計算，部分病種無起付線，退休人員報銷比例更高，異地就醫(yī)可先墊付后報銷，所有流程需在規(guī)定時限內(nèi)完成。
一、門診特殊疾?。ㄩT特）基本概念與適用范圍
門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療且納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的慢性或重癥疾病。成都參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在完成門特病種認定后，可按規(guī)定享受門特醫(yī)療費用報銷待遇。門特病種分為三大類，涵蓋精神疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后抗排斥治療、糖尿病、高血壓等多種疾病，具體病種需符合成都市醫(yī)保局公布的目錄。門特待遇無需單獨繳費，與基本醫(yī)保同步享受。
1. 門特病種分類
成都市門特病種分為三類，每類包含多種疾病，具體如下：
類別 | 主要病種 |
|---|---|
第一類 | 阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥 |
第二類 | 惡性腫瘤、慢性腎功能不全、腎病綜合癥、器官移植術(shù)后抗排斥治療、慢性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病（限學生兒童） |
第三類 | 慢性活動性肝炎、肝硬化、甲狀腺功能亢進或低下、類風濕關(guān)節(jié)炎、高血壓、肺結(jié)核、心臟?。L心病、高心病、冠心病、肺心?。⑻悄虿?、帕金森氏癥、腦血管意外后遺癥 |
2. 適用人群
- 參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員；
- 參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員；
- 已完成門特病種認定并在定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療者。
二、門特認定流程與材料
門特認定是享受門特報銷的前提，需向具備認定資格的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提供相關(guān)病歷資料和證明文件。認定通過后，方可進行門特治療和費用報銷。
1. 認定機構(gòu)
- 成都市三級公立醫(yī)院和部分二級?？漆t(yī)院具備門特認定資格；
- 異地就醫(yī)人員需提供備案地三級醫(yī)院出具的檢查報告和6個月內(nèi)出院證明或疾病診斷證明，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請認定。
2. 認定材料
- 本人醫(yī)保碼或社?？?/strong>或有效身份證件；
- 門特病種認定申請表；
- 診斷證明書及相關(guān)檢查報告（部分病種需提供住院病歷或門診病歷）。
3. 認定流程
- 參保人向認定機構(gòu)提交申請材料；
- 認定機構(gòu)審核并出具認定結(jié)論，參保人簽字確認；
- 對認定結(jié)果有異議，可在15個工作日內(nèi)申請復(fù)核。
三、門特治療與定點機構(gòu)選擇
完成門特認定后，參保人需選擇門特定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，并遵守三定管理（定醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療項目和藥品范圍）。
1. 定點機構(gòu)選擇
- 參保人只能在一家定點醫(yī)院辦理門特治療（精神類或傳染類合并其他疾病可同時選擇一家專科醫(yī)院和一家綜合性醫(yī)院）；
- 定點醫(yī)院名單可通過成都市醫(yī)保局官網(wǎng)或成都本地寶查詢，全市共有734家門特定點治療機構(gòu)。
2. 治療與開藥
- 每次治療需在門診繳費窗口記賬，否則不予報銷；
- 一次開藥量不超過15天，超出部分自理；
- 審核期一般為3個月（第一類病種為6個月），到期需重新審核。
四、門特報銷規(guī)則與標準
門特醫(yī)療費用報銷遵循公式：報銷金額=（醫(yī)療費用總額-起付標準-個人首先自付部分）×報銷比例。起付標準和報銷比例因參保類型、醫(yī)院級別和病種類別而異。
1. 起付標準
參保類型 | 醫(yī)院級別 | 起付標準（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 一級醫(yī)院 | 200 | 第一類病種無起付線 |
二級醫(yī)院 | 400 | 第二類病種年計1次 | |
三級醫(yī)院 | 800 | 第三類病種年計2次 | |
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) | 160 | ||
居民醫(yī)保 | 一級醫(yī)院 | 100 | 第一類病種無起付線 |
二級醫(yī)院 | 200 | 第二、三類病種年計2次 | |
三級醫(yī)院 | 500 | ||
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) | 100 | ||
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 50 |
2. 報銷比例
參保類型 | 報銷比例范圍 | 備注 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 在職50%-60% | 退休人員比在職高10% |
居民醫(yī)保 | 60%左右 |
3. 報銷方式
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)院刷卡治療，個人支付自付部分，統(tǒng)籌支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；
- 墊付報銷：異地就醫(yī)或無法直接結(jié)算時，個人先行墊付，憑相關(guān)票據(jù)和證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
4. 不予報銷的情況
- 未經(jīng)門特認定的醫(yī)療費用；
- 非選定治療機構(gòu)發(fā)生的費用；
- 超出門特支付范圍的醫(yī)療費用；
- 超過6個月（特殊情況12個月）未辦理結(jié)算的費用；
- 應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的費用。
2025年四川成都門特報銷政策延續(xù)以往框架，核心在于先認定、后治療、再報銷，報銷比例與起付標準因參保類型、醫(yī)院級別和病種類別而異，第一類病種無起付線，退休人員報銷比例更高，參保人需在定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療并及時結(jié)算，確保最大限度享受醫(yī)保待遇。
