2025年江蘇蘇州門特病退休人員報(bào)銷政策

一、覆蓋病種

蘇州門特病覆蓋惡性腫瘤（治療期/康復(fù)期）、慢性腎功能衰竭（血液透析/腹膜透析）、器官移植后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病、兒童孤獨(dú)癥（限兒童）、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（限兒童）等18類疾病。

二、報(bào)銷比例

1. 基礎(chǔ)報(bào)銷比例：職工醫(yī)保退休人員門特費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，4萬元以內(nèi)（含）報(bào)銷90%；超過4萬元的部分報(bào)銷95%，無年度封頂線。
2. 特定病種額外支持：惡性腫瘤康復(fù)期年度內(nèi)腫瘤輔助藥品費(fèi)用限額8000元，報(bào)銷比例保持90%；嚴(yán)重精神障礙患者門診費(fèi)用報(bào)銷比例100%，年度限額職工5300元。

三、起付線標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)保退休人員門特年度起付線為300元，超過起付線部分按規(guī)定比例報(bào)銷。

四、定點(diǎn)管理與變更

1. 定點(diǎn)綁定：退休人員需選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療機(jī)構(gòu)；慢性腎功能衰竭（透析）患者需選定透析類型（血液/腹膜透析）及約定醫(yī)院，變更需通過原醫(yī)院辦理手續(xù)。
2. 異地就醫(yī)：已辦理異地就醫(yī)備案的退休人員，可在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算門特費(fèi)用，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。

五、注意事項(xiàng)

1. 資格復(fù)審：部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤康復(fù)期復(fù)發(fā)需提供新診斷材料重新備案；嚴(yán)重精神障礙由醫(yī)院統(tǒng)一辦理，無需額外復(fù)審）；連續(xù)6個(gè)月未治療將自動(dòng)取消資格。
2. 材料真實(shí)性：申請(qǐng)門特需提供真實(shí)有效的疾病診斷材料（如病理報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等），虛假材料將取消待遇資格并追回基金支付。
3. 異地備案：長(zhǎng)期異地居住的退休人員需提前通過“蘇州醫(yī)保”公眾號(hào)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算。