70%-85%
2025年陜西安康特殊門診（門診慢特病）報銷政策延續(xù)現(xiàn)行框架，城鄉(xiāng)居民報銷比例不低于70%，城鎮(zhèn)職工不低于85%，部分病種年度最高支付限額可達50000元，參保人需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理資格認定，憑認定結(jié)果在定點醫(yī)藥機構(gòu)享受直接結(jié)算，多病種可疊加報銷，起付線只計一次，乙類項目先自付5%后納入報銷。
一、申請條件與病種范圍
申請條件
參保人需被診斷為門診慢特病病種范圍內(nèi)疾病，提供近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷或兩次以上門診病歷、診斷證明、相關(guān)檢查化驗報告等材料，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，在安康當?shù)?/strong>二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請。無住院病歷者，可用門診病歷及持續(xù)用藥證明替代。病種范圍
門診慢特病分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一51種）、Ⅱ類（本市保留4種）。Ⅰ類包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療、血友病、白血病等；Ⅱ類包括白癜風、結(jié)核病（非肺結(jié)核活動期）、各類精神病（非特定重性精神?。?、肝硬化（代償期）。
病種類別 | 病種舉例 | 年度限額（元） | 報銷比例（城鄉(xiāng)居民） |
|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 血友病 | 50000 | 80% |
Ⅰ類 | 白血病 | 20000 | 70% |
Ⅰ類 | 高血壓 | 1000 | 60% |
Ⅱ類 | 白癜風 | 2000 | 60% |
特殊治療 | 腎透析 | 無明確限額 | 80% |
二、辦理流程
所需材料
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C原件及復印件。
- 病歷材料：近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷復印件，或兩次門診病歷、診斷證明、檢查化驗報告。
- 申請表格：《門診慢特病病種待遇認定申請表》（在醫(yī)院填寫）。
辦理地點
須在安康市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，暫不支持異地辦理。鑒定由醫(yī)院專家組完成，結(jié)果報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。審批流程
實行“一站式”辦理，醫(yī)院受理后組織專家鑒定，鑒定通過后信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，參保人次月起享受待遇。初次認定年度限額按剩余月數(shù)折算。
辦理環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 時限要求 |
|---|---|---|
材料提交 | 醫(yī)院窗口遞交申請材料 | 工作日隨時受理 |
專家鑒定 | 兩名以上副主任醫(yī)師共同認定 | 受理后10個工作日內(nèi) |
結(jié)果備案 | 醫(yī)院報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 鑒定后即時備案 |
待遇享受 | 次月起在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算 | 長期有效，需年審 |
三、報銷標準與方式
報銷比例
城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)費用報銷比例70%-80%，城鎮(zhèn)職工不低于85%。乙類項目先自付5%后按比例報銷。起付線一般為年度平均門診費用的10%，個別特殊病無起付線。封頂線
各病種年度支付限額不同，如血友病50000元，白血病20000元，高血壓1000元。多病種可疊加，起付線只計一次，限額按第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4累加。報銷方式
實行定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，支持“雙通道”購藥（醫(yī)院與定點藥店均可）。參保人持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)，系統(tǒng)自動計算報銷金額，個人只需支付自付部分。
醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 報銷比例（城鄉(xiāng)居民） | 報銷比例（城鎮(zhèn)職工） |
|---|---|---|---|
一級 | 約100-200 | 70%-80% | 85%-90% |
二級 | 約200-600 | 70%-80% | 85%-90% |
三級 | 約600-2000 | 70%-80% | 85%-90% |
四、注意事項
定點醫(yī)院選擇
參保人須在安康市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，異地就醫(yī)需提前備案，否則報銷比例降低。部分病種支持省內(nèi)異地直接結(jié)算，具體以醫(yī)保系統(tǒng)為準。年審與續(xù)辦
門診慢特病待遇實行年度審核，部分病種需定期復檢。未通過年審者暫停待遇，重新申請通過后恢復。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，病種資格同步轉(zhuǎn)移，待遇按月折算。政策變動提示
2025年政策沿用現(xiàn)行框架，如遇調(diào)整以安康市醫(yī)療保障局最新公告為準。高血壓、糖尿病未達慢特病標準者，可享受“兩病”專項保障，報銷比例50%，年度限額300元。
2025年陜西安康特殊門診報銷政策體系完善，覆蓋51種Ⅰ類病種和4種Ⅱ類病種，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工均可享受70%-85%的報銷比例，年度最高支付50000元，辦理流程便捷，支持多病種疊加和雙通道購藥，切實減輕患者醫(yī)療負擔，保障參保人門診用藥需求。
