2025 年烏魯木齊市特殊病種使用涉及認定、就診、報銷等多環(huán)節(jié)，需按規(guī)定流程操作以享受相應醫(yī)保待遇。
特殊病種使用主要從認定、就診、報銷等方面展開。特殊病種的認定需參保人員患有規(guī)定范圍內疾病，相關檢查、檢驗指標達到《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認定標準》，在烏魯木齊市具有慢特病認定資格的 25 家三級定點醫(yī)療機構、9 家二級定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口辦理，提交社會保障卡或身份證復印件，對提供門診病歷及相關檢查檢驗報告能證明病情且符合標準的，無需提供住院全套病歷，領取并填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，提供外院資料的還需簽署個人承諾書，由醫(yī)療機構認定專家對照標準認定，實現(xiàn) “即申即享”。
（一）就診
- 定點醫(yī)療機構選擇：認定通過后，參保人員需在具有慢性病接診資格的醫(yī)療機構就診，一般為認定的醫(yī)療機構或當?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定范圍內的醫(yī)院。
- 掛號就診流程：就診時攜帶醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證掛號，向醫(yī)生說明自己的特殊病種身份，醫(yī)生會根據(jù)病情開具符合特殊病種診療范圍的檢查、藥品等醫(yī)囑。
（二）報銷
- 報銷比例
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：門診特殊慢性病單次就醫(yī)無起付線，發(fā)生符合規(guī)定的慢性病醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸢?70% 的比例進行醫(yī)保支付；進行尿毒癥腎透析、器官移植使用抗排斥藥、惡性腫瘤放化療時，符合規(guī)定的慢性病醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金按 90% 的比例進行醫(yī)保支付。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診慢性病就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按 60% 的比例支付，每次門診起付標準為 10 元。惡性腫瘤、白血病患者在門診做放療、輔助化療和其他類型化療的，單次門診起付標準為 10 元，門診放化療基本醫(yī)療保險的支付比例為 80%，輔助用藥、治療、檢查、檢驗費用支付比例為 60%。器官移植患者在門診進行器官移植后抗排異治療的，單次門診起付標準為 10 元，支付比例為 80%。
- 報銷限額
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：部分病種實行年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，超出限額的醫(yī)療費用由參保人員自付。肝硬化、精神病、慢性活動性肝炎、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植不設年度最高支付限額。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一類慢性病年度內統(tǒng)籌基金最高支付限額共計為 2000 元，包括腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病等 12 個病種；二類慢性病年度內統(tǒng)籌基金最高支付限額根據(jù)病情各有不同，如惡性腫瘤、腎功能衰竭等 6 個病種。
- 報銷流程：在定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算時，符合特殊病種報銷范圍的費用，醫(yī)療機構會自動進行醫(yī)保報銷結算，患者只需支付個人自付部分。若因特殊原因未能在醫(yī)院直接結算，可攜帶相關票據(jù)、病歷等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定申請手工報銷。
2025 年烏魯木齊特殊病種使用需參保人先完成認定，在定點醫(yī)療機構規(guī)范就診，根據(jù)自身參保類型按相應比例、限額報銷，報銷多在就醫(yī)時直接結算，特殊情況手工報銷 ，以此切實減輕特殊病種患者醫(yī)療負擔。
