300元、600元；65%、85%；30000元、24000元；聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算、異地備案結(jié)算。
2025年安徽淮南特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式主要涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類，實(shí)行起付線、報(bào)銷比例、年度限額、聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算和異地備案結(jié)算等政策，具體標(biāo)準(zhǔn)與流程因參保類型、就醫(yī)地點(diǎn)、病種不同而有所差異，總體保障水平較高，結(jié)算便捷，并逐步擴(kuò)大異地直接結(jié)算范圍。
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式
1. 起付線與報(bào)銷比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診分為常見慢性病和特殊慢性病兩類。常見慢性病年度起付線為300元，報(bào)銷比例為65%；特殊慢性病按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷（如透析費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)95%），年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次起付線。
2. 年度限額
每個(gè)病種單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，申請(qǐng)兩個(gè)及以上病種報(bào)銷限額合并為4000元。部分病種（如肺動(dòng)脈高壓）2025年起年度限額大幅提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達(dá)24000元。
3. 結(jié)算方式
在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊門診費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分。異地就醫(yī)需辦理備案，備案后報(bào)銷比例與市內(nèi)一致，未備案則報(bào)銷比例降低。
項(xiàng)目 | 常見慢性病 | 特殊慢性病 | 肺動(dòng)脈高壓（2025） |
|---|---|---|---|
起付線 | 300元 | 按住院政策 | 300元 |
報(bào)銷比例 | 65% | 最高95% | 65% |
年度限額 | 4000元（多病種） | 按病種 | 24000元 |
結(jié)算方式 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 |
二、職工醫(yī)保特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式
1. 起付線與報(bào)銷比例
職工醫(yī)保特殊門診年度起付線統(tǒng)一為600元，在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為85%。部分特殊病種（如透析）報(bào)銷比例可達(dá)95%。
2. 年度限額
職工醫(yī)保特殊門診暫限兩個(gè)病種，年度支付限額合并計(jì)算。以肺動(dòng)脈高壓為例，2025年起職工醫(yī)保年度支付限額提高至30000元。
3. 結(jié)算方式
市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。異地就診需辦理轉(zhuǎn)診或備案，已辦理備案的按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未辦理則報(bào)銷比例降低。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保普通慢特病 | 肺動(dòng)脈高壓（2025） |
|---|---|---|
起付線 | 600元 | 600元 |
報(bào)銷比例 | 85% | 85% |
年度限額 | 按病種（兩病合并） | 30000元 |
結(jié)算方式 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 |
三、異地就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 備案與結(jié)算
參保人員辦理異地長期居住或轉(zhuǎn)診備案后，在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊門診費(fèi)用可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與市內(nèi)一致。未備案臨時(shí)外出就醫(yī)，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
2. 聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍
淮南市逐步開通異地門診慢特病直接結(jié)算，方便退休異地安置、長期駐外等參保人員，提高就醫(yī)便利性。
項(xiàng)目 | 市內(nèi)就醫(yī) | 異地備案就醫(yī) | 異地未備案就醫(yī) |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 按參保類型標(biāo)準(zhǔn) | 與市內(nèi)一致 | 降低10個(gè)百分點(diǎn) |
起付線 | 按參保類型標(biāo)準(zhǔn) | 與市內(nèi)一致 | 與市內(nèi)一致 |
結(jié)算方式 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算 |
年度限額 | 按病種 | 按病種 | 按病種 |
2025年安徽淮南特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式以聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算為主，起付線、報(bào)銷比例、年度限額因參保類型和病種不同而有所區(qū)別，異地就醫(yī)需備案以享受同等報(bào)銷待遇，政策整體保障水平較高且結(jié)算便捷，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
