61種病種覆蓋/700元起付線/75%報(bào)銷比例
2025年江蘇連云港市門診特殊?。ㄩT特） 辦理需滿足參保身份與病種準(zhǔn)入雙重條件：職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病符合《連云港市門特病種目錄》（含高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病、惡性腫瘤放化療等61種慢性病或特殊疾?。⒔?jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，即可申請(qǐng)享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、適用范圍
1. 覆蓋病種
涵蓋12類61種疾病，包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等；
- 慢性病：高血壓Ⅲ級(jí)（合并并發(fā)癥）、糖尿病（需胰島素治療）、冠心病、嚴(yán)重精神障礙等；
- 罕見病：血友病、兒童孤獨(dú)癥等。
2. 適用人群
- 職工醫(yī)保參保人員（正常繳費(fèi)狀態(tài)）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（含未成年人及18歲以上成年人）；
- 異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案。
二、申請(qǐng)流程
1. 提交申請(qǐng)
- 線下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（如連云港市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院）領(lǐng)取并填寫《門診特殊病待遇申報(bào)表》；
- 線上：通過(guò)“江蘇醫(yī)?！盇PP或官網(wǎng)提交電子版材料（需實(shí)名認(rèn)證）。
2. 審核備案
- 醫(yī)師初審：由副主任及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病歷資料填寫診斷意見；
- 機(jī)構(gòu)審核：醫(yī)保辦核對(duì)材料（5-15個(gè)工作日），復(fù)雜病例需醫(yī)保局復(fù)核；
- 結(jié)果通知：通過(guò)短信告知審批結(jié)果，待遇自次月起生效。
三、申請(qǐng)材料
1. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。 |
| 醫(yī)療證明 | 近1年內(nèi)兩次間隔3個(gè)月以上的病史記錄（住院病歷或門診病歷）、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT/MRI）。 |
| 申請(qǐng)表 | 由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒?/strong>。 |
2. 附加材料
- 惡性腫瘤：病理報(bào)告、放化療方案；
- 慢性腎衰竭：透析記錄、腎功能檢查報(bào)告；
- 精神類疾病：?？漆t(yī)院診斷證明、服藥記錄；
- 未成年人：監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本（關(guān)系證明）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 起付線 | 年度700元（與住院起付線分開計(jì)算，多種病種僅收一次）。 |
| 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保75%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%-90%（重大疾病報(bào)銷比例更高）。 |
| 年度限額 | 高血壓/糖尿病2000-6000元，惡性腫瘤放化療最高60000元，多種病種限額可疊加。 |
2. 待遇有效期
- 短期病種（如放化療）：1-2年；
- 長(zhǎng)期病種（如糖尿?。?年，到期前30日內(nèi)需提交復(fù)查報(bào)告續(xù)期。
五、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)就醫(yī)
- 需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（年度內(nèi)原則上不可變更）；
- 門診購(gòu)藥、檢查僅限門特病種對(duì)應(yīng)診療項(xiàng)目。
2. 異地就醫(yī)
- 未備案異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低10%-20%；
- 需在參保地醫(yī)保局申請(qǐng)異地門特資格。
3. 材料真實(shí)性
- 虛假申報(bào)將被取消醫(yī)保資格并追回違規(guī)費(fèi)用；
- 復(fù)查未通過(guò)或逾期未續(xù)期的，待遇自動(dòng)終止。
符合條件的參保人員通過(guò)門特待遇可顯著降低門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議提前整理病歷資料并關(guān)注“連云港醫(yī)?！惫娞?hào)獲取最新政策動(dòng)態(tài)。辦理過(guò)程中如有疑問(wèn)，可撥打12393醫(yī)保熱線咨詢。
