70%門診報(bào)銷比例、17個(gè)跨省直接結(jié)算病種、150萬元年度支付限額
參保人員在珠海辦理門診特定病種（門特）后，可享受覆蓋診療、購藥、住院的全流程醫(yī)保待遇，具體報(bào)銷規(guī)則根據(jù)病種類型、就醫(yī)場景及參保身份差異化實(shí)施。
一、門特病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
珠海市將惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等26類38個(gè)病種納入門特保障范圍，其中高血壓、糖尿病患者享專項(xiàng)用藥報(bào)銷政策。兒童特定病種單獨(dú)設(shè)立白血病、血友病、先天性心臟病三類高發(fā)疾病保障。準(zhǔn)入認(rèn)定
患者需在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交疾病診斷證明、檢查報(bào)告等材料，由?？漆t(yī)師審核后完成備案。慢性病認(rèn)定有效期3年，惡性腫瘤等重癥病種長期有效。
二、報(bào)銷流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
本地就醫(yī)報(bào)銷
- 門診治療：持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%（乙類藥品需先自付10%）。例如，高血壓患者年度限額內(nèi)購藥，自付30%后剩余部分由醫(yī)保承擔(dān)。
- 住院治療：與普通住院共用年度限額，起付線500元，政策內(nèi)費(fèi)用按85%（職工醫(yī)保）/70%（居民醫(yī)保）比例報(bào)銷。
場景 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 年度限額 普通門診 村衛(wèi)生室 - 60% 單次藥費(fèi)≤10元 門特門診 市三級醫(yī)院 85% 70% 與住院合并計(jì)算 住院 二級醫(yī)院 90% 75% 40萬元 異地就醫(yī)結(jié)算
珠海市參保人員辦理跨省異地備案后，可在全國范圍內(nèi)直接結(jié)算慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等17個(gè)門特病種費(fèi)用，報(bào)銷比例按珠海本地政策執(zhí)行。
三、大病保險(xiǎn)疊加保障
年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用超過2萬元部分，由大病保險(xiǎn)按60%-80%梯度報(bào)銷，職工與居民醫(yī)保疊加后最高支付限額提升至150萬元。例如，惡性腫瘤患者經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后自付20萬元，大病保險(xiǎn)可再報(bào)銷（20萬-2萬）×80%=14.4萬元。
四、特殊藥品與診療項(xiàng)目管理
靶向藥、免疫治療等高價(jià)項(xiàng)目需經(jīng)市醫(yī)保局審核，納入“雙通道”藥品目錄的，患者在定點(diǎn)藥店購藥可享同等報(bào)銷待遇。
珠海門特政策通過簡化備案流程、擴(kuò)大跨省結(jié)算范圍、提高支付限額，顯著減輕慢性病與重癥患者負(fù)擔(dān)。參保人可通過“珠海醫(yī)?！蔽⑿殴娞枌?shí)時(shí)查詢待遇明細(xì)，異地就醫(yī)無需墊資，真正實(shí)現(xiàn)“少跑腿、快結(jié)算”。
