55個(gè)門診特定病種納入保障范圍，覆蓋慢性病、大病及罕見病。
2025年廣東韶關(guān)市門診特殊病種（門特）共包含55個(gè)病種，其中52個(gè)為全省統(tǒng)一病種，3個(gè)為韶關(guān)本地增設(shè)病種。該政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病及重癥，參保人可享受高于普通門診的醫(yī)保報(bào)銷比例，具體病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、病種分類與覆蓋范圍
1. 全省統(tǒng)一的52個(gè)門特病種
涵蓋慢性病、大病及罕見病，按治療需求分為兩類：
- 一類病種（門診待遇按比例報(bào)銷）：
高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全（非透析）、肝硬化（失代償期）、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、帕金森病、支氣管哮喘等32種疾病。 - 二類病種（按住院待遇報(bào)銷）：
惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核、精神分裂癥、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等20種疾病。
2. 韶關(guān)本地增設(shè)的3個(gè)病種
具體病種名稱需以韶關(guān)市醫(yī)療保障局最新公布信息為準(zhǔn)，通常為本地高發(fā)或特殊需求疾病。
二、職工與居民醫(yī)保的病種差異
1. 職工醫(yī)保特殊病種
- 一類病種：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阻塞性肺氣腫、腦血管疾病后遺癥、重癥肌無力等。
- 二類病種：惡性腫瘤（化療/放療）、慢性活動(dòng)性肝炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等。
2. 居民醫(yī)保特殊病種
- 重點(diǎn)覆蓋慢性病：高血壓?、蚱?、慢性心功能不全、肝硬化失代償期、中度慢性阻塞性肺疾病等。
- 傳染病專項(xiàng)：活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病等。
三、醫(yī)保待遇與申請(qǐng)要求
1. 報(bào)銷比例與限額
- 一類病種：統(tǒng)籌基金支付比例70%-90%（根據(jù)醫(yī)院等級(jí)調(diào)整），年度最高支付限額與普通門診累計(jì)計(jì)算。
- 二類病種：按住院待遇報(bào)銷，支付比例80%-85%，單獨(dú)設(shè)置年度最高支付限額（如透析治療可達(dá)數(shù)十萬元）。
2. 申請(qǐng)流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：需在韶關(guān)市公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三甲醫(yī)院）進(jìn)行診斷認(rèn)定。
- 所需材料：醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷資料等，通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下窗口提交申請(qǐng)。
四、病種對(duì)比表格（示例）
| 病種類別 | 職工醫(yī)保覆蓋病種 | 居民醫(yī)保覆蓋病種 | 報(bào)銷類型 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓病、糖尿病、冠心病 | 高血壓病Ⅱ期、慢性心功能不全 | 一類（門診比例） |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤（非放化療） | 惡性腫瘤（放化療） | 二類（住院比例） |
| 傳染病 | 無專項(xiàng)類別 | 肺結(jié)核、艾滋病 | 一類/二類混合 |
| 罕見病 | 肢端肥大癥、多發(fā)性硬化 | 地中海貧血、C型尼曼匹克病 | 一類或二類 |
通過系統(tǒng)化的病種分類與差異化報(bào)銷政策，韶關(guān)市實(shí)現(xiàn)了對(duì)長(zhǎng)期、高費(fèi)用疾病的精準(zhǔn)保障，有效減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議患者及時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以享受相應(yīng)待遇。具體病種目錄及調(diào)整信息，可關(guān)注“韶關(guān)醫(yī)保”官方渠道查詢。
