鄭州市參保人員使用特藥限額標準內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，不設起付標準。參保人員需按規(guī)定的首自付比例負擔一定費用后，再由統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費用數(shù)額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。特藥合規(guī)費用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補充保險、公務員醫(yī)療補助等支付范圍。支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)特藥相關(guān)政策執(zhí)行。
一、門診特定藥品范圍與支付標準
2025 年 1 月 1 日起，河南省將 2024 年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等 42 種藥品納入河南特藥及 “雙通道” 管理范圍。調(diào)整本維莫德乳膏等 48 種特藥相關(guān)支付標準，相關(guān)藥品支付標準全省統(tǒng)一執(zhí)行，具體藥品名稱及支付標準可在河南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)線上查詢。參保人員使用這些特藥時，限額標準內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，不設起付標準。不過，參保人員需按規(guī)定的首自付比例負擔一定費用后，再由統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費用數(shù)額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，且特藥合規(guī)費用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補充保險、公務員醫(yī)療補助等支付范圍，支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)特藥相關(guān)政策執(zhí)行。
二、門診慢特病報銷比例與支付限額
（一）職工醫(yī)保
- 起付標準：在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴蕿?1000 元，在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)定點的患者起付標準為 900 元，尿毒癥、血友病和重度精神病患者門診治療不設起付標準。
- 支付比例：甲類病種的職工基本醫(yī)療保險基金支付比例為 85%，乙類病種支付比例為 75%，進入市級統(tǒng)籌大病保險，支付比例將提高至 90%。
- 最高支付限額：在一個自然年度內(nèi)，門診慢性病費用的最高支付限額與住院費用合并計算，執(zhí)行職工醫(yī)保及大病保險基金的支付限額。部分特殊治療（如透析）按實際費用結(jié)算，不設單病種限額。二類門特病種年度最高支付限額 8000 - 12000 元，惡性腫瘤等高費用病種可參照住院標準。
（二）居民醫(yī)保
居民醫(yī)保報銷比例為 80%，特殊群體（如低保、返貧人口）可提高至 85% - 90%。尿毒癥、血友病、重度精神病患者門診治療不設起付線，報銷比例按住院標準執(zhí)行。由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的 “兩病”（高血壓、糖尿病輕癥）患者門診用藥費用不計入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額和住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。門診慢特病治療不設起付標準，實行定點治療、限額管理，住院治療期間，不能重復享受門診慢特病待遇，由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用，計入?yún)⒈Ｈ藛T年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
三、結(jié)算方式
- 定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算：在鄭州市定點醫(yī)院治療時，符合門診慢性病或門診特藥政策的合規(guī)費用，參保人員持醫(yī)保實體卡或醫(yī)保電子憑證至門診收費處人工窗口進行繳費，即可即時報銷，無需額外申請。享受門診慢特定藥品待遇的參保患者務必至門診收費處人工窗口進行繳費方能報銷。若對享受門診慢性病 / 門診特藥待遇但處方單或檢驗單未帶 “慢病專用”/“特病專用” 標識的，可先至門診樓二樓醫(yī)保服務窗口加章 “慢病”/“重大” 印章再至門診收費處人工窗口進行繳費。
- “雙通道” 藥店結(jié)算：符合條件的參?；颊呖梢酝ㄟ^定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道獲取所需的特殊藥品，在 “雙通道” 藥店購藥時，執(zhí)行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。部分病種（如冠心病、腦血管疾病后遺癥）已開通線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺購藥，參保人員在相關(guān)平臺購藥也可按規(guī)定享受醫(yī)保報銷結(jié)算。
- 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：取消鄭州市參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)備案，參保人員可在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算服務的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，無需備案，實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)無異地。費用結(jié)算時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
- 跨省異地就醫(yī)：通過 “國家醫(yī)保服務平臺 APP” 備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄、參保地政策”。部分城市支持線上報銷，急診未備案可后期補辦。但不同城市可能存在細微政策差異，建議辦理前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門 。若參保地不支持異地結(jié)算，則需在就醫(yī)地先行自費結(jié)算，按參保地要求準備材料回去報銷。經(jīng)參保地審核通過且支持門診異地結(jié)算的患者，首次在就醫(yī)醫(yī)院就診或超過一年未在該醫(yī)院使用門診慢性病待遇的，需持身份憑證至門診導診臺（服務臺）或醫(yī)保服務窗口進行備案。
鄭州市 2025 年門診特病費用結(jié)算在藥品范圍、支付標準、報銷比例、結(jié)算方式等方面有著明確且細致的規(guī)定，旨在為參?；颊咛峁└憬?、更有力的醫(yī)療保障，無論是本地就醫(yī)還是異地就醫(yī)，都充分考慮了不同參保人群的需求，保障患者能按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇。
