83種病種，報(bào)銷比例最高75%，年度支付限額最高18000元
2025年安徽滁州特殊門診報(bào)銷需先完成病種認(rèn)定，參保人可通過線上或線下方式申請(qǐng)，審核通過后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按類別享受分級(jí)報(bào)銷比例，年度支付限額最高18000元，支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、病種范圍與分類
1. 病種數(shù)量與新增
全市統(tǒng)一執(zhí)行83種門診慢特病病種目錄，新增戈謝病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等9種罕見病（2024年10月1日起實(shí)施），涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥等常見及重癥病種。
2. 病種分類管理
- Ⅰ類慢特病：實(shí)行單病種限額和關(guān)聯(lián)病種管理，年度最高支付限額18000元。
- Ⅱ類慢特病：按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)計(jì)算一次起付線。
二、申請(qǐng)流程與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 適用人群：滁州市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病理報(bào)告、檢查報(bào)告單等醫(yī)學(xué)文件，部分病種需滿足特定病程（如惡性腫瘤需病理報(bào)告）。
2. 申請(qǐng)方式與材料
| 對(duì)比項(xiàng) | 線上申請(qǐng) | 線下申請(qǐng) |
|---|---|---|
| 辦理平臺(tái) | “安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信公眾號(hào)/“皖事通”APP → “門診慢特病”模塊 | 滁州市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保中心窗口 |
| 材料提交 | 上傳《門診慢特病申請(qǐng)表》、身份證/醫(yī)?？?、醫(yī)療證明電子版 | 提交紙質(zhì)申請(qǐng)表（醫(yī)師簽字蓋章）、身份證/醫(yī)?？◤?fù)印件、醫(yī)療證明原件及1寸照片2張 |
| 辦理時(shí)間 | 全年可提交，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果，專家復(fù)審10個(gè)工作日內(nèi)完成 | 每月20日前集中受理，審核周期10-15個(gè)工作日 |
3. 審核與結(jié)果通知
- 流程：初審（材料完整性核查）→ 專家復(fù)審（醫(yī)保中心組織）→ 結(jié)果公示（短信或醫(yī)保平臺(tái)通知）。
- 待遇生效：審核通過后次月起享受特殊門診報(bào)銷待遇。
三、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 類別 | 市內(nèi)就醫(yī) | 省內(nèi)異地（轉(zhuǎn)診） | 省內(nèi)異地（非轉(zhuǎn)診） | 省外異地（轉(zhuǎn)診） | 省外異地（非轉(zhuǎn)診） |
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ類慢特病 | 75% | 70% | 60% | 65% | 55% |
| Ⅱ類慢特病 | 一級(jí)90%-92%，二級(jí)88%-90%，三級(jí)85%-88% | 按對(duì)應(yīng)級(jí)別降低5%-15% | 按對(duì)應(yīng)級(jí)別降低15%-20% | 按對(duì)應(yīng)級(jí)別降低10% | 按對(duì)應(yīng)級(jí)別降低20% |
2. 支付限額與疊加規(guī)則
- 年度限額：Ⅰ類病種最高18000元；Ⅱ類病種按住院政策執(zhí)行，無單獨(dú)限額。
- 多病種疊加：每增加1種關(guān)聯(lián)病種，支付限額增加30%（如兩種關(guān)聯(lián)病種最高限額為18000×1.3=23400元）。
四、結(jié)算方式與購(gòu)藥要求
1. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無需備案可直接結(jié)算；跨省需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。
2. 購(gòu)藥管理
- 購(gòu)藥主體：原則上需本人到場(chǎng)，行動(dòng)不便者可提供授權(quán)委托書及雙方身份證復(fù)印件委托代購(gòu)。
- 藥品范圍：僅限特殊門診目錄內(nèi)藥品，部分高價(jià)藥需單獨(dú)審批；目錄外藥品按普通門診自費(fèi)購(gòu)買。
參保人需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，確保材料真實(shí)完整以通過審核。政策通過分級(jí)報(bào)銷比例和限額管理，平衡保障力度與基金安全，建議通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢待遇狀態(tài)及報(bào)銷進(jìn)度。
