需滿足參保、病種、材料、流程、定點(diǎn)5項(xiàng)基本條件
2025年甘肅定西門特特藥申請(qǐng)，面向全市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需患指定門診慢特病或需使用談判藥品，提交完整醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定和醫(yī)保部門備案，通過后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。政策執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋病種多、報(bào)銷比例高，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)對(duì)象與資格
人群范圍
- 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)。
- 異地長(zhǎng)期居住人員需辦理備案，按參保地政策執(zhí)行。
- 無(wú)年齡限制，但需符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
疾病種類
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一63種，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- Ⅱ類病種：定西市增加5種，如潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、干燥綜合征、銀屑病、白癜風(fēng)。
- 特藥：主要針對(duì)談判藥品，如抗腫瘤藥、罕見病用藥等，需單獨(dú)申請(qǐng)備案。
參保要求
- 需正常參保并繳費(fèi)，無(wú)欠費(fèi)記錄。
- 跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，已認(rèn)定門特資格可接續(xù)，待遇限額按剩余月份折算。
二、申請(qǐng)材料與流程
- 必備材料
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 近半年內(nèi)住院病歷或門診完整病歷。
- 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、?？圃\療計(jì)劃。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等）。
- 特藥申請(qǐng)需額外提供基因檢測(cè)報(bào)告、特藥處方等。
材料名稱 | 用途說明 |
|---|---|
身份證、醫(yī)?？?/p> | 核實(shí)參保身份與資格 |
住院/門診病歷 | 證明疾病診斷與治療歷史 |
診斷證明、診療計(jì)劃 | 明確病種與治療方案 |
檢查報(bào)告 | 輔助認(rèn)定疾病嚴(yán)重程度與符合性 |
特藥處方、基因檢測(cè) | 特藥申請(qǐng)專用，證明用藥必要性 |
提交流徑
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提交電子材料。
- 線下：前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料。
- 特藥申請(qǐng)需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師鑒定、醫(yī)?？茝?fù)核，領(lǐng)取《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊(cè)》。
審核與備案
- 醫(yī)保部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)備案或發(fā)放書面通知。
- 部分病種需定期復(fù)審（如3年、5年、10年），未通過復(fù)審則終止待遇。
三、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 普通門特病種：職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%。
- 10種重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析等）：職工報(bào)銷90%，居民報(bào)銷80%。
- 特藥：按談判價(jià)格納入報(bào)銷，比例參照門特重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。
封頂線
- 各病種設(shè)定年度最高支付限額，按病種分別計(jì)算（如糖尿病伴并發(fā)癥限額較高）。
- 多病種參保人員，年度累計(jì)限額為最高病種限額+500元。
- 特藥報(bào)銷額度不單獨(dú)設(shè)限，納入對(duì)應(yīng)病種總限額。
病種類型 | 職工報(bào)銷比例 | 居民報(bào)銷比例 | 年度限額特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
普通門特病種 | 85% | 70% | 按病種設(shè)定，不結(jié)轉(zhuǎn)次年 |
10種重大疾病 | 90% | 80% | 限額較高，按月折算 |
特藥（談判藥品） | 90% | 80% | 納入對(duì)應(yīng)病種總限額 |
- 特殊情況處理
- 長(zhǎng)處方：病情穩(wěn)定者可一次開具12周用藥量，異地或行動(dòng)不便者可適當(dāng)延長(zhǎng)。
- 異地就醫(yī)：已備案人員可在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，未備案需回參保地報(bào)銷。
- 病種變更：年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，已產(chǎn)生費(fèi)用則不可變更。
甘肅定西門特特藥政策體系完善，覆蓋病種廣、申請(qǐng)流程便捷、報(bào)銷待遇優(yōu)厚，極大緩解了參?；颊唛L(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)壓力，為全民健康保障提供了堅(jiān)實(shí)支撐。
