職工醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷比例達(dá)90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達(dá)80%
2025年甘肅天水市全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q“門特病”）醫(yī)療保障政策，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，涵蓋68種病種，結(jié)算方式實(shí)現(xiàn)線上線下融合、本地異地互通，重點(diǎn)優(yōu)化電子化服務(wù)與跨省直接結(jié)算功能。
一、結(jié)算方式與流程
本地就醫(yī)結(jié)算
- 線上電子處方流轉(zhuǎn)：冠心病、慢性肝炎等10個(gè)病種需通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購藥，系統(tǒng)自動(dòng)審核并完成醫(yī)保報(bào)銷，患者僅需支付自付部分。
- 線下直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店刷卡，無起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例實(shí)時(shí)結(jié)算。
結(jié)算場(chǎng)景 適用病種 所需材料 報(bào)銷時(shí)效 線上電子處方 冠心病、慢性肝炎等 電子處方、醫(yī)保電子憑證 實(shí)時(shí)結(jié)算 線下定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 全部68種門特病 社?？?醫(yī)保電子憑證 即時(shí)到賬 異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：10種門特?。ㄈ鐞盒阅[瘤、嚴(yán)重精神障礙）在備案后可在全國任一聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的異地費(fèi)用需提供門診發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料，至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，審核周期約15個(gè)工作日。
二、特殊藥品與診療項(xiàng)目管理
“雙通道”藥品結(jié)算
- 國談藥品（如部分抗癌藥）在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購買時(shí)，個(gè)人自付20%后按比例報(bào)銷，費(fèi)用計(jì)入年度醫(yī)保限額。
- 住院期間使用的門特病相關(guān)藥品，與住院費(fèi)用合并結(jié)算，不單獨(dú)計(jì)算起付線。
診療項(xiàng)目限制
- 針灸、理療等中醫(yī)項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，但需符合年度治療次數(shù)限制（如針灸每年不超過24次）。
- 乙類診療項(xiàng)目（如MRI檢查）需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
三、年度限額與病種分類
費(fèi)用限額分級(jí)
- 第一類病種（如糖尿病、高血壓）年度限額為5000元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為80%。
- 第二類病種（如惡性腫瘤、器官移植）與住院共用15萬元年度限額，報(bào)銷比例達(dá)90%。
病種動(dòng)態(tài)調(diào)整
新增強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺病等5類病種，可通過線上平臺(tái)提交病歷材料申請(qǐng)認(rèn)定，審核周期縮短至3個(gè)工作日。
甘肅天水市通過電子處方流轉(zhuǎn)、跨省結(jié)算、病種擴(kuò)容等舉措，顯著提升門特病費(fèi)用結(jié)算效率。政策實(shí)施后，患者年均自付費(fèi)用下降約30%，異地就醫(yī)報(bào)銷周期壓縮60%，惠及全市超50萬慢性病患者。此舉不僅減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更通過標(biāo)準(zhǔn)化流程減少了醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)保改革的精準(zhǔn)性與普惠性。
