通常情況下，常規(guī)的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目在莆田市不納入基本醫(yī)保門診特殊病種或普通門診統(tǒng)籌的常規(guī)報(bào)銷范圍。
莆田市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策主要覆蓋疾病治療和必要的醫(yī)療技術(shù)，對(duì)于產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)保報(bào)銷，當(dāng)前的重點(diǎn)是產(chǎn)前檢查、分娩、計(jì)劃生育手術(shù)以及部分新興的輔助生殖技術(shù) 。雖然福建省正積極推動(dòng)建設(shè)生育友好型社會(huì)，并將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍以加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用保障 ，但這些政策并不直接等同于將產(chǎn)后形體恢復(fù)、盆底肌功能訓(xùn)練等普遍意義上的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目納入常規(guī)報(bào)銷。目前公開的莆田市門診特殊病種名單中，包含精神分裂癥、兒童康復(fù)治療、地中海貧血等，但未明確列出針對(duì)普通產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)為可報(bào)銷病種 。大部分在康復(fù)科進(jìn)行的產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)，如常規(guī)的理療、手法治療等，需要患者自費(fèi)承擔(dān)。
一、 莆田市醫(yī)保政策對(duì)產(chǎn)后相關(guān)項(xiàng)目的覆蓋范圍
明確納入醫(yī)保的生育相關(guān)項(xiàng)目 當(dāng)前莆田市的醫(yī)保政策對(duì)生育的支持主要集中在孕產(chǎn)周期的前端和特定技術(shù)。根據(jù)規(guī)定，職工生育的產(chǎn)前檢查費(fèi)用（含保胎和先兆流產(chǎn)）已納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌 。計(jì)劃生育手術(shù)和流產(chǎn)費(fèi)用也有相應(yīng)的報(bào)銷限額規(guī)定 。更重要的是，省級(jí)政策已明確將適宜的輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目和分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，這體現(xiàn)了對(duì)生育醫(yī)療費(fèi)用保障的加強(qiáng) 。
常規(guī)產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目的定位 常規(guī)的產(chǎn)后康復(fù)，如針對(duì)產(chǎn)后腰背痛、腹直肌分離、盆底功能障礙（如尿失禁）進(jìn)行的物理治療、運(yùn)動(dòng)療法等，通常被歸類為改善生活質(zhì)量的恢復(fù)性服務(wù)，而非治療急慢性疾病的必需醫(yī)療。它們未被列為莆田市基本醫(yī)保的門診特殊病種 ，也不在普通門診統(tǒng)籌的常規(guī)支付目錄內(nèi)。
兒童康復(fù)與產(chǎn)后康復(fù)的區(qū)別 需要特別注意區(qū)分“兒童康復(fù)治療”和“產(chǎn)后康復(fù)”。莆田市已將兒童腦性癱瘓、孤獨(dú)癥等特定疾病的兒童康復(fù)治療納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種 。這指的是針對(duì)患病兒童的治療，與產(chǎn)婦自身的產(chǎn)后身體恢復(fù)是兩個(gè)完全不同的概念，不能混淆。
二、 可能產(chǎn)生費(fèi)用報(bào)銷的特殊情況
- 由特定疾病引發(fā)的康復(fù)治療 如果產(chǎn)后出現(xiàn)的健康問題被診斷為某種疾病，并且該疾病屬于醫(yī)保規(guī)定的門診特殊病種，則針對(duì)該疾病的治療和必要的康復(fù)可能獲得報(bào)銷。例如，若產(chǎn)后并發(fā)了需要長(zhǎng)期治療的神經(jīng)損傷或肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，且該疾病在醫(yī)保目錄內(nèi)，則相關(guān)治療費(fèi)用可能按政策報(bào)銷。
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)包 對(duì)于參加市級(jí)基本醫(yī)保并簽約了重點(diǎn)服務(wù)包的人員，在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）就診時(shí)，其普通門診或特殊病種門診的醫(yī)保報(bào)銷比例可在原有基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn) 。如果產(chǎn)后出現(xiàn)的健康問題需要在這些基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，此政策可提高報(bào)銷比例，但前提是診療項(xiàng)目本身在醫(yī)保范圍內(nèi)。
住院期間的康復(fù)治療 若產(chǎn)婦因產(chǎn)后并發(fā)癥需要住院治療，住院期間根據(jù)病情需要進(jìn)行的必要康復(fù)治療，其費(fèi)用通常會(huì)作為住院總費(fèi)用的一部分，按照住院醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算和報(bào)銷。但這與主動(dòng)尋求的、非疾病狀態(tài)下的門診產(chǎn)后康復(fù)有本質(zhì)區(qū)別。
三、 報(bào)銷范圍對(duì)比分析
下表對(duì)比了莆田市醫(yī)保政策下不同項(xiàng)目的情況：
對(duì)比項(xiàng)目 | 分娩鎮(zhèn)痛 | 輔助生殖技術(shù) | 產(chǎn)前檢查 (職工) | 常規(guī)產(chǎn)后康復(fù) | 兒童康復(fù)治療 |
|---|---|---|---|---|---|
是否納入醫(yī)保 | 是 | 是 | 是 (納入門診統(tǒng)籌) | 通常否 | 是 (針對(duì)特定病種) |
報(bào)銷類別 | 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 | 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 | 門診統(tǒng)籌 | 自費(fèi)為主 | 門診特殊病種 |
政策層級(jí) | 省級(jí)推動(dòng) | 省級(jí)推動(dòng) | 市級(jí)規(guī)定 | 未列入 | 市級(jí)規(guī)定 |
主要目的 | 減輕分娩痛苦 | 解決不孕不育 | 保障孕期健康 | 改善產(chǎn)后體態(tài)與功能 | 治療兒童發(fā)育障礙 |
雖然福建省和莆田市在生育支持方面不斷推出利好政策，將分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖等關(guān)鍵項(xiàng)目納入了醫(yī)保報(bào)銷，但對(duì)于廣大產(chǎn)婦關(guān)心的康復(fù)科常規(guī)產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)，目前尚不包含在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常規(guī)報(bào)銷范圍內(nèi)?；颊咴谶M(jìn)行此類項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)提前向就診的康復(fù)科和當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保局咨詢確認(rèn)具體項(xiàng)目的收費(fèi)和報(bào)銷情況，以做好相應(yīng)的費(fèi)用規(guī)劃。
