2025年上海門診特病使用指南
一、門診特病結(jié)算范圍
1. 原有5種病種
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
2. 新增5種病種（2024年12月1日起實(shí)施）
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
注意事項(xiàng)：
- 上海未設(shè)置單獨(dú)的門診慢性病醫(yī)保報(bào)銷政策，高血壓、糖尿病等門診慢性病種已納入普通門診治療范圍。
- 若就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開通相關(guān)病種結(jié)算服務(wù)，需全額自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷。
二、報(bào)銷比例
1. 職工醫(yī)保
在職職工：
- 一級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例由75%提高至80%。
- 二級(jí)醫(yī)院：保持70%。
- 三級(jí)醫(yī)院：由60%調(diào)整至65%。
退休人員：
- 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例由75%提高至85%。
- 其他等級(jí)醫(yī)院：保持不變。
- 門診慢性病/特殊病：報(bào)銷比例同步提高。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 普通門診：報(bào)銷比例提高至60%（原55%）。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）：報(bào)銷比例達(dá)70%。
3. 特殊群體
- 罕見病患者：門診及住院費(fèi)用報(bào)銷比例額外增加10%。
- 失能老人：居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保，按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷50%-70%。
4. 其他政策
- 大病保險(xiǎn)：起付線降至1.8萬元，報(bào)銷比例分段提升，最高達(dá)80%。
- 年度限額：職工醫(yī)保門診年度最高支付限額從59萬元提升至65萬元。
三、結(jié)算流程
1. 備案要求
- 異地就醫(yī)備案：需通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理，長(zhǎng)三角地區(qū)實(shí)現(xiàn)“免備案”直接結(jié)算。
- 門診慢特病資格認(rèn)定：需在參保地申請(qǐng)并完成資格認(rèn)定。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 需在已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可通過以下方式查詢：
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：在“異地備案”服務(wù)專區(qū)，點(diǎn)擊“查詢服務(wù)”下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”。
- 上海市醫(yī)保官網(wǎng)或“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)。
3. 就醫(yī)與結(jié)算
就醫(yī)前：
- 激活醫(yī)保電子憑證或攜帶社會(huì)保障卡。
- 掛號(hào)/就診：主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員已辦理門診慢特病資格及具體病種。
結(jié)算：
- 符合條件的病種費(fèi)用按參保地政策單獨(dú)結(jié)算。
- 其他費(fèi)用（如普通門診）按普通門診政策處理。
- 若定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未開通相關(guān)病種結(jié)算服務(wù)，需全額自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷。
四、操作建議
1. 就醫(yī)前
- 通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及病種開通情況。
- 確認(rèn)已辦理異地就醫(yī)備案和門診慢特病資格認(rèn)定。
2. 就醫(yī)時(shí)
- 主動(dòng)提供門診慢特病資格證明，確保費(fèi)用分類結(jié)算。
- 使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡完成結(jié)算。
3. 就醫(yī)后
- 定期核對(duì)醫(yī)保賬戶明細(xì)，確認(rèn)報(bào)銷金額。
- 如遇問題，通過參保地醫(yī)保部門或上海醫(yī)保熱線（12333）咨詢。
五、政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 建議通過上海醫(yī)保官網(wǎng)、“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)或醫(yī)保熱線（12333）查詢最新政策。
- 關(guān)注“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，獲取實(shí)時(shí)政策更新及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息。
通過以上流程，參保人可高效完成跨省市門診特慢病結(jié)算，享受醫(yī)保政策紅利。
