崇左市2025年度門(mén)診特病待遇支付規(guī)則明確：資格認(rèn)定后可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例報(bào)銷，年度支付限額最高30萬(wàn)元
2025年在崇左市辦理門(mén)診特病認(rèn)定的參保人員，可憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受待遇結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)分檔，一級(jí)醫(yī)院最高支付90%，三級(jí)醫(yī)院最低支付60%，年度支付限額根據(jù)病種分為3萬(wàn)元至30萬(wàn)元不等，具體標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合參保類型（職工/居民）及病種分類。
一、門(mén)診特病資格認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
參保人員需符合《廣西門(mén)診特殊慢性病診療規(guī)范》規(guī)定的病種范圍，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等40類疾病。需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告等材料。材料提交
通過(guò)“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP在線提交申請(qǐng)，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。職工醫(yī)保參保人員由單位協(xié)助申報(bào)，居民醫(yī)保參保人員可委托社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代交材料。審核結(jié)果
醫(yī)保部門(mén)在3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)推送電子認(rèn)定書(shū)，有效期為2年。復(fù)查不合格者將短信通知補(bǔ)正材料。
二、待遇支付規(guī)則
支付比例與起付線
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，扣除起付線后按比例支付。職工醫(yī)保參保人員年度起付線為一級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院1500元；居民醫(yī)保參保人員起付線為一級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院1000元。表1：不同醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷比例對(duì)比
醫(yī)院等級(jí) 職工醫(yī)保支付比例 居民醫(yī)保支付比例 一級(jí) 90% 85% 二級(jí) 80% 75% 三級(jí) 60% 55% 年度支付限額
不同病種設(shè)置差異化年度支付上限，如尿毒癥透析治療年度限額為15萬(wàn)元，器官移植術(shù)后抗排異治療限額為30萬(wàn)元，高血壓等慢性病限額為3萬(wàn)元。表2：部分病種年度支付限額（單位：萬(wàn)元）
病種名稱 職工醫(yī)保限額 居民醫(yī)保限額 惡性腫瘤化療 25 20 糖尿病并發(fā)癥 8 6 重癥精神疾病 5 4
三、異地就醫(yī)使用規(guī)范
備案要求
需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案地選擇居住地或轉(zhuǎn)診醫(yī)院所在地。未備案的異地就醫(yī)支付比例降低10%。結(jié)算方式
在異地定點(diǎn)醫(yī)院住院或門(mén)診治療時(shí)，持社保卡直接刷卡結(jié)算。未開(kāi)通直接結(jié)算的地區(qū)，需先行墊付后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。費(fèi)用審核
異地就醫(yī)費(fèi)用需在治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)，超期未申報(bào)視為自動(dòng)放棄待遇。審核通過(guò)后，醫(yī)保基金劃撥至個(gè)人銀行賬戶。
門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者醫(yī)療需求，減輕了參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議定期通過(guò)“崇左醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢待遇支付進(jìn)度，及時(shí)更新個(gè)人信息以避免待遇中斷。
