直接結(jié)算覆蓋10種病種，起付線(xiàn)最低500元，分段報(bào)銷(xiāo)最高80%
2025年甘肅臨夏特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式以直接結(jié)算為主、分類(lèi)報(bào)銷(xiāo)為輔，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種慢特病，參保人員可通過(guò)備案后持卡直接結(jié)算。政策針對(duì)不同病種和人群設(shè)置差異化的起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例，并強(qiáng)化異地就醫(yī)便利性。
一、直接結(jié)算流程與適用病種
1. 適用病種范圍
門(mén)診慢特病直接結(jié)算覆蓋以下10種疾?。?/p>
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門(mén)診放化療
- 尿毒癥透析（血液透析、腹膜透析）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
2. 結(jié)算流程
| 步驟 | 操作說(shuō)明 |
|---|---|
| 備案 | 通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)或線(xiàn)下窗口辦理異地就醫(yī)備案 |
| 就醫(yī) | 在開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社保卡/醫(yī)保電子憑證就診 |
| 結(jié)算 | 系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅支付自付部分 |
3. 未直接結(jié)算處理
未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，需保留發(fā)票、處方、費(fèi)用清單等材料，次年6月30日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo) 。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)
1. 普通城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
| 費(fèi)用區(qū)間 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|
| 0-1萬(wàn)元 | 60% |
| 1-2萬(wàn)元 | 65% |
| 2-5萬(wàn)元 | 70% |
| 5-10萬(wàn)元 | 75% |
| 10萬(wàn)元以上 | 80% |
| 起付線(xiàn)：普通門(mén)診500元，門(mén)診慢特病無(wú)起付線(xiàn) |
2. 特殊病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異
- 門(mén)診慢特病：
- 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%
- 血友病、惡性腫瘤等10種高費(fèi)用病種：職工報(bào)銷(xiāo)90%，居民報(bào)銷(xiāo)80%
- 住院費(fèi)用：
醫(yī)院級(jí)別 起付線(xiàn) 報(bào)銷(xiāo)比例 一級(jí)醫(yī)院 150元 90% 二級(jí)醫(yī)院 500元 80% 三級(jí)醫(yī)院 800元 70% 跨省醫(yī)院 3000元 60%
3. 特殊群體傾斜
- 特困人員、低保對(duì)象：
- 起付線(xiàn)降低50%（普通門(mén)診3445.5元）
- 各費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)
- 農(nóng)村貧困人口：
門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例提升至85%
三、異地就醫(yī)管理規(guī)定
1. 備案要求
- 長(zhǎng)期異地居住：需提供異地居住證明（暫住證、社區(qū)證明等）
- 臨時(shí)外出就醫(yī)：無(wú)需備案，但報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%
2. 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 就醫(yī)地目錄：報(bào)銷(xiāo)范圍按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行
- 參保地待遇：起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策計(jì)算
3. 手工報(bào)銷(xiāo)材料
未直接結(jié)算需提供：
- 社會(huì)保障卡復(fù)印件
- 發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)（加蓋公章）
- 與病種相關(guān)的診療記錄
- 代辦人身份證復(fù)印件
2025年甘肅臨夏特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算政策通過(guò)直接結(jié)算覆蓋重點(diǎn)病種、分段遞增報(bào)銷(xiāo)比例、特殊群體傾斜，顯著降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。異地就醫(yī)備案流程簡(jiǎn)化，跨省結(jié)算便利性提升，同時(shí)保留手工報(bào)銷(xiāo)渠道保障特殊情況需求。政策設(shè)計(jì)兼顧公平與效率，惠及高血壓、糖尿病等慢性病患者及重大疾病群體。
