68種病種/70%-90%報(bào)銷比例/最高80000元年度限額
2025年甘肅嘉峪關(guān)特殊門診辦理需滿足參保資格、病種范圍、病情程度三大核心條件，參保人員可通過(guò)線上線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受按病種分級(jí)的醫(yī)保待遇，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等長(zhǎng)期需門診治療的疾病。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人須為嘉峪關(guān)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（職工醫(yī)保）或按年度正常繳費(fèi)（居民醫(yī)保）。
病種范圍
- 需符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診治療病種目錄》，共68種，分為兩類：
- Ⅰ類病種（63種）：全省統(tǒng)一病種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等；
- Ⅱ類病種（5種）：嘉峪關(guān)市新增病種，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、女性盆腔炎等。
- 需符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診治療病種目錄》，共68種，分為兩類：
病情程度
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診證明，病情需達(dá)到長(zhǎng)期門診治療標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病伴并發(fā)癥需提供近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄，高血壓Ⅲ期需有靶器官損害證據(jù)）。
二、所需材料
基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件
- 近期1寸免冠照片2張
醫(yī)療材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等，加蓋醫(yī)院病案章）
- 門診病歷及檢查報(bào)告（近3個(gè)月內(nèi)，如CT、MRI、化驗(yàn)單等）
- 疾病診斷證明書(shū)（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）
申請(qǐng)表格
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（可從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官網(wǎng)下載，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
三、辦理流程
申請(qǐng)方式
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序提交材料，3-15個(gè)工作日反饋結(jié)果；
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市第一人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交。
審核與評(píng)審
初審：工作人員核對(duì)材料完整性，缺失材料需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正；
專家評(píng)審：每月集中評(píng)審，根據(jù)病種類型確定周期：
評(píng)審類型 辦理周期 評(píng)審方式 結(jié)果通知 常規(guī)病種 15個(gè)工作日 書(shū)面材料審核 短信+書(shū)面通知 復(fù)雜病種 30個(gè)工作日 專家面談+材料審核 電話+書(shū)面通知 急重癥 7個(gè)工作日 綠色通道加急評(píng)審 當(dāng)場(chǎng)告知+短信確認(rèn) 公示備案：通過(guò)后在醫(yī)保局官網(wǎng)公示5天，無(wú)異議后錄入系統(tǒng)備案。
待遇享受
- 生效時(shí)間：審核通過(guò)次月起享受待遇；
- 定點(diǎn)選擇：需選定1-3家嘉峪關(guān)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次；
- 費(fèi)用結(jié)算：憑社保卡即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，不設(shè)起付線。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類重癥（如惡性腫瘤） | 90% | 5萬(wàn)-8萬(wàn)元 | 每年復(fù)審，需提供治療記錄 |
| Ⅰ類慢性?。ㄈ缣悄虿。?/td> | 75%-85% | 3000-8000元 | 每2年復(fù)審，需病情評(píng)估報(bào)告 |
| Ⅱ類病種（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎） | 70%-75% | 2000-5000元 | 每2年復(fù)審，需近期檢查結(jié)果 |
五、注意事項(xiàng)
- 異地辦理：長(zhǎng)期異地居住人員可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”線上備案，委托親友代辦需提供委托書(shū)及雙方身份證；
- 多病種申報(bào)：參保人員可同時(shí)申報(bào)最多2個(gè)病種，待遇分別計(jì)算；
- 違規(guī)處理：提供虛假材料將取消待遇并追回違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單。
2025年嘉峪關(guān)特殊門診政策通過(guò)明確病種范圍、簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例，為長(zhǎng)期門診患者提供穩(wěn)定保障。參保人員需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注復(fù)審時(shí)間，避免因手續(xù)不全影響待遇享受。如需咨詢最新細(xì)則，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線或通過(guò)官方平臺(tái)查詢。
