門診特殊慢性病病種范圍擴大至30種、年度最高支付限額根據(jù)病種在6000元至20000元之間、報銷比例在職職工為75%、退休職工為80%
2025年，內蒙古自治區(qū)烏蘭察布市對職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性?。ê喎Q“門特病”）待遇政策進行了優(yōu)化調整，進一步擴大了保障范圍、提高了報銷比例和支付限額，旨在減輕患有長期慢性病的參保職工的醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)療保障水平。此次調整覆蓋了更多常見且治療費用較高的慢性疾病，優(yōu)化了待遇享受流程，并強化了與普通門診統(tǒng)籌政策的銜接，使職工醫(yī)保制度更加公平、可持續(xù)。
一、 門特病待遇政策核心內容
病種范圍與認定標準
2025年烏蘭察布市職工醫(yī)保門特病病種在原有基礎上進行了擴充，現(xiàn)已涵蓋高血壓（Ⅲ期以上）、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性肝炎（乙型、丙型）、肝硬化、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、重癥肌無力、類風濕性關節(jié)炎、肺結核、精神分裂癥、抑郁癥（重度）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、血友病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、慢性心力衰竭、支氣管哮喘、銀屑病、慢性骨髓炎、多發(fā)性硬化、慢性胰腺炎、慢性前列腺炎等共計30個病種。
申請門特病待遇需由指定醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床診斷標準出具診斷證明，并經醫(yī)保經辦機構組織專家審核確認，確保認定的科學性和規(guī)范性。
支付限額與報銷比例
不同門特病種因其治療費用差異較大，設置了差異化的年度最高支付限額。具體標準如下表所示：
門特病種分類 代表性病種 年度最高支付限額（元） 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 普通慢性病 高血壓、糖尿病、慢性胃炎 6,000 75% 80% 較重慢性病 冠心病、腦卒中后遺癥、慢性肝炎 10,000 75% 80% 重大慢性病 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、血友病 20,000 75% 80% 精神類疾病 精神分裂癥、重度抑郁癥 8,000 75% 80% 報銷比例統(tǒng)一為在職職工75%、退休職工80%，體現(xiàn)了對老年參保人員的傾斜照顧。年度最高支付限額與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的支付限額分別計算，互不影響。
就醫(yī)管理與費用結算
參保職工在選定的門特病定點醫(yī)療機構就診時，需出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。發(fā)生的符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費用，實行“一站式”直接結算，個人只需支付應由自己承擔的部分。異地安置或長期異地居住的門特病患者，經備案后可在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)并按規(guī)定享受待遇，或先墊付后回參保地報銷。
二、 政策優(yōu)化與參保人權益
待遇水平提升
與往年相比，2025年的門特病政策顯著提升了保障水平。以糖尿病為例，年度支付限額由5000元提高至6000元；惡性腫瘤門診放化療的限額由15000元提升至20000元。將多發(fā)性硬化、慢性胰腺炎等新發(fā)、費用較高的病種納入保障范圍，填補了政策空白。
經辦服務優(yōu)化
烏蘭察布市醫(yī)保部門推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?，參保職工可通過“蒙速辦”APP或醫(yī)保服務平臺在線提交門特病認定申請、查詢待遇享受情況、辦理異地備案等，簡化了流程，提高了效率。定點醫(yī)療機構也設立了門特病服務窗口，提供政策咨詢和業(yè)務指導。
與門診統(tǒng)籌政策銜接
門特病待遇與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策形成互補。門特病主要針對診斷明確、需要長期治療的特定慢性病，享受更高的報銷比例和專項支付限額；而普通門診統(tǒng)籌則覆蓋更廣泛的常見病、多發(fā)病的門診費用。參保人可根據(jù)自身病情和就醫(yī)情況，合理選擇并享受相應待遇，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬母咝褂?。
本次政策調整充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度對慢性病患者的關懷與支持。通過擴大門特病病種范圍、提高最高支付限額、優(yōu)化報銷流程，有效降低了參保職工的醫(yī)療負擔，增強了人民群眾在醫(yī)保領域的獲得感與幸福感。建議符合條件的職工及時了解政策，按規(guī)定申請認定，充分享受應有的醫(yī)保權益。
