2025年南通市門診特病待遇覆蓋病種達(dá)35類，年度支付限額最高提升至20萬元
南通市參保人員確診符合政策規(guī)定的特殊病種后，可通過線上或線下渠道申請門診特病待遇，審核通過后憑醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，無需墊付全額資金。待遇有效期為核準(zhǔn)之日起12個月，期間可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)報銷比例。
（一）申請條件與病種范圍
參保狀態(tài)：需正常繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，無欠費(fèi)記錄。
病種認(rèn)定：符合《南通市基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄（2025版）》中的35類病種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
診斷證明：需二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷結(jié)論及病歷資料。
門診特病病種分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)對比表
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（職工醫(yī)保） | 報銷比例（居民醫(yī)保） | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 200,000 | 90% | 85% | 42家 |
| 慢性腎功能衰竭 | 150,000 | 88% | 82% | 38家 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 180,000 | 92% | 88% | 25家 |
| 其他病種（如帕金森病） | 80,000 | 85% | 80% | 全市覆蓋 |
（二）辦理流程與材料提交
線上申請：通過“南通醫(yī)保云”APP上傳材料，包括醫(yī)保憑證、診斷證明、身份證復(fù)印件等，3個工作日內(nèi)查詢審核結(jié)果。
線下申請：攜帶紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理，當(dāng)場獲取受理回執(zhí)，5個工作日內(nèi)完成審核。
補(bǔ)充說明：異地安置參保人員需額外提供居住證明，急診搶救類病種可事后補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)。
（三）費(fèi)用結(jié)算與待遇調(diào)整
直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動按病種待遇比例結(jié)算，僅需支付自付部分。
零星報銷：未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的費(fèi)用，可憑票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報銷。
待遇變更：病種加重或新增并發(fā)癥時，可重新申請提高限額；病情痊愈者需主動辦理待遇終止。
（四）常見問題與注意事項(xiàng)
有效期銜接：待遇期滿前1個月需重新申請，逾期未辦理者暫停待遇。
機(jī)構(gòu)選擇限制：同一病種僅可選擇1-3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，變更需通過原申請渠道操作。
違規(guī)處理：虛構(gòu)病情或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證者，將追回費(fèi)用并納入信用懲戒。
南通市門診特病政策通過精細(xì)化分層管理與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，顯著減輕了參保人員重大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議定期通過官方渠道查詢最新病種目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保權(quán)益高效兌現(xiàn)。
