2025年?yáng)|營(yíng)門特病費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一站式聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算”，報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。
參?；颊咴跂|營(yíng)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門特病相關(guān)費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，無(wú)需墊付全額醫(yī)療費(fèi)。該政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種門診特殊疾病，結(jié)算流程進(jìn)一步簡(jiǎn)化，惠及全市約12萬(wàn)參保人群。
一、結(jié)算流程與條件
資格認(rèn)定
- 患者需持二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷等材料，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門特病備案。
- 備案有效期一般為1-3年，惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種可延長(zhǎng)至5年。
結(jié)算方式
- 即時(shí)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)、檢查、購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)等特殊情況可憑票據(jù)至醫(yī)保窗口申請(qǐng)，15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
所需材料
材料類型 即時(shí)結(jié)算 手工報(bào)銷 社?？?/td> 必需 必需 門特病備案表 系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián) 原件及復(fù)印件 費(fèi)用清單 無(wú)需 醫(yī)院蓋章原件
二、報(bào)銷比例與限額
分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%。
- 居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%。
年度限額
多數(shù)病種年度限額為1.5萬(wàn)元，尿毒癥等重癥提高至8萬(wàn)元。
自費(fèi)項(xiàng)目
項(xiàng)目 是否納入報(bào)銷 備注 目錄內(nèi)藥品 是 按比例結(jié)算 進(jìn)口耗材 部分 需提前審批 體檢費(fèi)用 否 非治療性項(xiàng)目
三、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與監(jiān)管措施
機(jī)構(gòu)范圍
覆蓋全市36家二級(jí)以上醫(yī)院及89家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，名單可通過(guò)東營(yíng)醫(yī)保APP實(shí)時(shí)查詢。
智能審核
系統(tǒng)自動(dòng)攔截超量開(kāi)藥、重復(fù)檢查等異常行為，違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算。
患者權(quán)益
對(duì)結(jié)算結(jié)果有異議可申請(qǐng)人工復(fù)核，或撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線投訴。
2025年?yáng)|營(yíng)門特病結(jié)算政策以提升便利性和公平性為核心，通過(guò)信息化手段和分級(jí)報(bào)銷機(jī)制減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人應(yīng)關(guān)注年度限額和目錄調(diào)整，合理規(guī)劃就醫(yī)選擇，確保充分享受醫(yī)保待遇。