?2025年江蘇南通門診慢特病報(bào)銷比例為70%-90%，年度封頂線為1.2萬元-5萬元（按病種分級(jí)）。?
參保人員需先完成?慢特病資格認(rèn)定?，持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)可直接結(jié)算。報(bào)銷范圍涵蓋與認(rèn)定病種相關(guān)的檢查、藥品及治療費(fèi)用，非目錄內(nèi)項(xiàng)目需自費(fèi)。
?（一）報(bào)銷流程?
- ?資格申請(qǐng)?：攜帶二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或通過江蘇醫(yī)保云APP提交申請(qǐng)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- ?定點(diǎn)就醫(yī)?：選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診機(jī)構(gòu)，變更需提前備案。
- ?直接結(jié)算?：就診時(shí)出示社保卡，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分。
?（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)?
- ?起付線?：年度累計(jì)500元（職工醫(yī)保）或800元（居民醫(yī)保），超過部分納入報(bào)銷。
- ?比例與封頂?：
- 高血壓、糖尿病等常見?。郝毠めt(yī)保報(bào)85%（封頂2萬元），居民醫(yī)保報(bào)70%（封頂1.5萬元）。
- 惡性腫瘤等重癥：職工醫(yī)保報(bào)90%（封頂5萬元），居民醫(yī)保報(bào)80%（封頂3萬元）。
- ?異地就醫(yī)?：已辦理異地備案的，報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。
?（三）注意事項(xiàng)?
- 處方藥需由認(rèn)定病種相關(guān)科室醫(yī)師開具，超量用藥不予報(bào)銷。
- 每年12月31日未使用的報(bào)銷額度不累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)。
- 偽造材料騙保將納入醫(yī)保信用黑名單，追回資金并處以2-5倍罰款。
未納入直接結(jié)算的急診費(fèi)用，可憑發(fā)票、明細(xì)清單至醫(yī)保中心手工報(bào)銷，審核周期為20個(gè)工作日。建議定期關(guān)注南通市醫(yī)保局官網(wǎng)政策更新，部分病種目錄及報(bào)銷比例可能動(dòng)態(tài)調(diào)整。