27個(gè)（職工）、18個(gè)（城鄉(xiāng)居民）。2025年，新疆烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員若患有納入門診特殊病種（或稱門診慢特病）管理的疾病，其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費(fèi)用，可按規(guī)定予以報(bào)銷 。特殊病種的報(bào)銷比例通常高于普通門診慢性病，且參保人員無需支付起付線（門檻費(fèi)）。具體的報(bào)銷范圍和檢查項(xiàng)目需符合國(guó)家及自治區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄的規(guī)定 。
（一）特殊病種覆蓋范圍與分類 烏魯木齊市的特殊病種管理分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大體系，覆蓋的病種數(shù)量不同，旨在滿足不同參保群體的醫(yī)療需求。
- 職工醫(yī)保特殊病種：2025年，烏魯木齊市職工醫(yī)保門診特殊病種（慢特?。┕苍O(shè)有27個(gè)病種 。這些病種通常包括需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的重大或慢性疾病。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種：2025年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病共計(jì)兩大類18種 。其中，一類如高血壓、糖尿病等，二類如惡性腫瘤、腎功能衰竭等 。
- 病種與報(bào)銷待遇對(duì)比：不同類別和類型的疾病，其年度支付限額和報(bào)銷比例有所不同。
對(duì)比項(xiàng)目 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
特殊病種數(shù)量 | 27個(gè) | 18個(gè) |
是否設(shè)起付線（門檻費(fèi)） | 否 | 否 |
報(bào)銷比例 | 特殊疾病比普通門診慢性病高10% | 一類慢性病報(bào)銷比例為70% |
年度支付限額 | 與門診特殊藥品、日間手術(shù)限額共用統(tǒng)籌基金年度支付限額 | 一類慢性病共用限額4000元 |
（二）報(bào)銷范圍與檢查項(xiàng)目規(guī)定報(bào)銷范圍的核心在于“政策范圍內(nèi)”，這意味著并非所有檢查費(fèi)用都能報(bào)銷，必須符合特定的目錄和標(biāo)準(zhǔn)。
- 檢查項(xiàng)目范圍：可報(bào)銷的檢查項(xiàng)目必須屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中規(guī)定的內(nèi)容 。這包括了針對(duì)特定特殊病種診斷和治療所必需的、臨床必需且安全有效的各類檢查，如血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、心電圖、內(nèi)窺鏡檢查等。
- 報(bào)銷費(fèi)用構(gòu)成：報(bào)銷范圍不僅限于檢查費(fèi)，還包括治療費(fèi)、在定點(diǎn)藥店購買的藥品費(fèi)等政策范圍內(nèi)的費(fèi)用 。對(duì)于使用高值藥品，還有專門的“特殊藥品費(fèi)用保障”制度，實(shí)行“定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師”管理 。
- 費(fèi)用結(jié)算與限額：所有門診慢特病費(fèi)用、特殊藥品費(fèi)用和日間手術(shù)費(fèi)用，共同使用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度支付最高限額。一旦超過此限額，超出部分可按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則有明確的病種類別年度限額 。
2025年烏魯木齊市特殊病種患者的檢查項(xiàng)目報(bào)銷，建立在明確的病種準(zhǔn)入、嚴(yán)格的政策范圍界定和清晰的待遇標(biāo)準(zhǔn)之上。參保人員需確認(rèn)自身疾病是否在27個(gè)（職工）或18個(gè)（城鄉(xiāng)居民）的特殊病種名單內(nèi) ，并在就醫(yī)時(shí)選擇合規(guī)的檢查項(xiàng)目，才能享受到無需起付線、較高比例的報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
