2025年朔州市門診特殊病種待遇覆蓋范圍擴大至52種，報銷比例最高達90%。
參保人員可持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費用。特殊病種門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，年度起付線為500元，超出部分按病種分級報銷。
一、適用人群與病種范圍
參保條件
- 朔州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且通過特殊病種認定。
- 需提供二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報告，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案。
病種目錄
病種類型 新增病種（2025年） 報銷比例 惡性腫瘤 骨髓增生異常綜合征 85%-90% 慢性腎功能衰竭 — 80% 精神類疾病 青少年抑郁癥（限18歲以下） 75%
二、使用流程與結(jié)算規(guī)則
備案申請
填寫《門診特殊病種申請表》，由主治醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，提交至參保地醫(yī)保中心，5個工作日內(nèi)完成認定。
費用結(jié)算
- 即時結(jié)算：持社?？ㄔ诙c醫(yī)院繳費時自動扣除醫(yī)保報銷部分。
- 手工報銷：異地就醫(yī)需留存票據(jù)，次年3月底前提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
年度限額
- 職工醫(yī)保：單病種年度支付限額8萬元，多病種累計限額12萬元。
- 居民醫(yī)保：單病種限額5萬元，累計限額8萬元。
三、注意事項
- 復(fù)查要求
高血壓、糖尿病等慢性病需每年提交復(fù)查報告，未達標者暫停待遇。
- 違規(guī)處理
虛假申報或轉(zhuǎn)賣藥品將追回基金支付費用，并暫停醫(yī)保待遇1-3年。
朔州市醫(yī)保局將通過短信推送年度報銷明細，參保人員可通過“山西醫(yī)?！盇PP實時查詢余額。特殊病種認定及報銷比例以醫(yī)保系統(tǒng)登記為準，建議提前確認醫(yī)院是否開通即時結(jié)算服務(wù)。