海南屯昌縣康復科產(chǎn)后康復居民醫(yī)保報銷比例為:一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)90%、二級75%、三級65%。
海南屯昌縣康復科產(chǎn)后康復如屬住院治療,適用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷比例,即一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷90%,二級75%,三級65%;如屬普通門診,則報銷比例為一級70%、二級50%、三級30%,且設有年度起付線和支付限額;如與家庭醫(yī)生簽約并接受慢病管理,報銷比例可提高5個百分點??祻涂飘a(chǎn)后康復未納入海南省門診慢性特殊疾病目錄,因此不適用該目錄報銷政策。
一、報銷比例適用情形
住院報銷 康復科產(chǎn)后康復若需住院治療,費用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策報銷。不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例如下表所示:
醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例起付標準(元)一級及以下
90%
10%
100
二級
75%
25%
300
三級
65%
35%
500
年度最高支付限額與普通門診、門診慢性特殊疾病合并計算,具體以當年醫(yī)保政策為準。
普通門診報銷 如康復科產(chǎn)后康復在門診進行,適用普通門診報銷政策,具體比例如下:
醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例起付標準(元)年度支付限額(元)一級及以下
70%
30%
10
500(60歲以下)
二級
50%
50%
50
700(60歲及以上)
三級
30%
70%
100
普通門診年度支付限額較低,僅適用于輕癥或短期康復治療。
家庭醫(yī)生簽約提高報銷 參保居民與家庭醫(yī)生簽約并接受慢病管理,由簽約家庭醫(yī)生開具的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費用,報銷比例可提高5個百分點。例如,一級及以下醫(yī)療機構(gòu)普通門診報銷比例可達75%,住院可達95%。
二、報銷范圍與限制
醫(yī)保目錄內(nèi)費用 康復科產(chǎn)后康復費用必須符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、海南省診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄和醫(yī)用耗材目錄,超出目錄部分不予報銷。
不屬于門診慢性特殊疾病 海南省門診慢性特殊疾病目錄未包含“康復科”“產(chǎn)后康復”相關(guān)病種,因此不能按門診慢性特殊疾病政策報銷,只能按住院或普通門診政策執(zhí)行。
異地就醫(yī) 異地就醫(yī)無需備案,不降低報銷比例,已實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的可即時結(jié)算;未聯(lián)網(wǎng)的需回參保地報銷。
三、報銷流程與材料
直接結(jié)算 在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證直接結(jié)算,個人支付部分由個人承擔,統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
手工報銷 異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)或特殊情況需手工報銷的,需提供醫(yī)療票據(jù)、費用明細清單、身份證復印件等材料,回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
補繳與等待期 補繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,繳費到賬滿6個月前報銷比例為30%,滿6個月后足額報銷。
海南屯昌縣康復科產(chǎn)后康復居民醫(yī)保報銷比例主要依據(jù)治療方式(住院或門診)、醫(yī)療機構(gòu)級別及是否簽約家庭醫(yī)生等因素綜合確定,參保人應結(jié)合自身實際情況選擇適宜的就醫(yī)方式,并確保費用在醫(yī)保目錄內(nèi)以最大化報銷權(quán)益。