在職與退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)相同，但報(bào)銷比例不同，退休人員報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)
江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革后，門診慢性病、特殊病（簡(jiǎn)稱“門特”）待遇與普通門診有所區(qū)分。對(duì)于退休人員而言，2025年在揚(yáng)州享受門特待遇，需先完成門特資格認(rèn)定。認(rèn)定通過后，其起付標(biāo)準(zhǔn)與在職人員一致，為600元/年，但報(bào)銷比例在在職人員基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，例如在職人員報(bào)銷70%，退休人員則報(bào)銷75%。年度最高支付限額根據(jù)病種有所不同，部分重大疾病不設(shè)封頂線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，方可享受相應(yīng)門特待遇。
一、 門特政策基礎(chǔ)解讀
“門特”是“門診慢性病”和“門診特殊病”的統(tǒng)稱，指那些需要長(zhǎng)期在門診治療、費(fèi)用較高、病情相對(duì)穩(wěn)定的疾病。江蘇省自實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革后，將部分治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的病種納入門特管理，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。
門特病種范圍 江蘇省統(tǒng)一了部分門特病種，各地市在此基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加。2025年揚(yáng)州執(zhí)行的門特病種包括但不限于：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、帕金森病等。具體病種目錄以醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
門特資格認(rèn)定 退休人員需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、檢查報(bào)告等材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上渠道申請(qǐng)門特資格認(rèn)定。認(rèn)定通過后，方可享受相應(yīng)待遇。認(rèn)定有效期根據(jù)病種不同，分為長(zhǎng)期有效或定期復(fù)評(píng)。
門特待遇享受 享受門特待遇的退休人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷。費(fèi)用結(jié)算通常實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。
二、 退休人員門特報(bào)銷核心政策
2025年，江蘇揚(yáng)州退休人員在門特報(bào)銷方面享有政策傾斜，主要體現(xiàn)在報(bào)銷比例的提升。
起付標(biāo)準(zhǔn) 退休人員與在職人員執(zhí)行相同的起付標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)門診費(fèi)用達(dá)到600元后，超出部分開始按比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例 這是退休人員的核心優(yōu)惠。在在職人員報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，退休人員統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)。例如，某病種在職人員報(bào)銷70%，退休人員則報(bào)銷75%。具體比例根據(jù)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（如社區(qū)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院）有所不同，向基層傾斜。
最高支付限額 不同門特病種的年度最高支付限額不同。常見慢性病如高血壓、糖尿病，年度限額通常在數(shù)千元至萬元不等。對(duì)于惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異等重大疾病，往往不設(shè)年度最高支付限額，按比例報(bào)銷，切實(shí)減輕重病患者負(fù)擔(dān)。
以下為在職與退休人員門特待遇對(duì)比示例（以某慢性病為例）：
| 對(duì)比項(xiàng) | 在職人員 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 600元/年 | 600元/年 |
| 社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 75% | 80% |
| 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 65% | 70% |
| 年度最高支付限額 | 8000元 | 8000元 |
三、 實(shí)際就醫(yī)與注意事項(xiàng)
享受門特待遇需注意以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保權(quán)益不受損。
選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 退休人員通常需選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療的定點(diǎn)醫(yī)院。在非選定醫(yī)院發(fā)生的門特費(fèi)用，可能無法報(bào)銷或報(bào)銷比例降低。
藥品與診療項(xiàng)目范圍 報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目。使用目錄外項(xiàng)目需完全自費(fèi)。部分高值藥品需執(zhí)行“雙通道”管理，可通過定點(diǎn)藥店購(gòu)買并報(bào)銷。
異地就醫(yī)管理 長(zhǎng)期異地居住或臨時(shí)外出的退休人員，必須提前辦理異地就醫(yī)備案。備案成功后，在備案地開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門特費(fèi)用，可直接刷卡結(jié)算，按參保地（揚(yáng)州）政策報(bào)銷。
對(duì)于2025年的江蘇揚(yáng)州退休人員而言，門特政策在起付標(biāo)準(zhǔn)上與在職人員保持一致，但在報(bào)銷比例上給予5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)老年群體的關(guān)懷。通過清晰的病種范圍、規(guī)范的資格認(rèn)定流程和合理的支付限額設(shè)計(jì)，該政策有效減輕了退休人員長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力，是門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要組成部分。退休人員應(yīng)主動(dòng)了解政策，規(guī)范就醫(yī)，充分享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。
