500元起付線，城鎮(zhèn)職工報銷75%，城鄉(xiāng)居民報銷60%

2025年寧夏石嘴山門診特殊病種使用涉及申請認定、定點就醫(yī)、費用結算和跨省就醫(yī)等多個環(huán)節(jié)，參保人員需了解病種范圍、報銷政策和辦理流程，合理利用醫(yī)?；?/strong>減輕醫(yī)療負擔，享受便捷高效的醫(yī)保服務。

一、門診特殊病種基本政策

1. 病種范圍與保障水平 寧夏石嘴山門診特殊病種涵蓋39種慢性疾病和特殊疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等常見重大疾病。不同病種設有不同的年度最高支付限額，如高血壓2400元、糖尿病2400-3500元、惡性腫瘤共用住院限額等。參保人員患多種門診特殊病種時，按公式計算年度累計最高支付限額，第一種病種全額計算，第二種按80%計算，第三種按70%計算，以此類推。

2. 報銷政策與支付標準城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民在門診特殊病種報銷政策上存在差異。起付標準統(tǒng)一為500元，與普通門診統(tǒng)籌年度起付標準合并計算。起付線以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工報銷比例為75%，城鄉(xiāng)居民報銷比例為60%。腎透析、苯丙酮尿癥等特殊病種執(zhí)行專門的報銷標準，如血液透析報銷75%，腹透液報銷75%。

   表：寧夏石嘴山門診特殊病種主要報銷政策對比

   項目	城鎮(zhèn)職工	城鄉(xiāng)居民	特殊說明
   起付標準	500元	500元	與普通門診統(tǒng)籌合并計算
   報銷比例	75%	60%	腎透析、苯丙酮尿癥等特殊病種另有規(guī)定
   年度最高支付限額	按病種分別確定	按病種分別確定	多種病種按公式累計計算
   定點醫(yī)療機構選擇	2家	2家	市內只能選擇2家定點醫(yī)療機構
   報銷時限	2年	2年	以就診日期或出院日期為起始時間

二、門診特殊病種申請與認定

1. 申請材料與認定渠道 參保人員申請門診特殊病種待遇需準備有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、《門診慢特病病種待遇認定申請表》以及病歷資料或檢查資料。認定渠道包括現(xiàn)場辦理和線上辦理兩種方式。現(xiàn)場辦理需到區(qū)內互認的認定醫(yī)院或參保地醫(yī)保經辦機構提交材料；線上辦理可通過"我的寧夏"政務APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號等渠道進行，適用于已辦理跨省異地長期居住備案人員。

2. 認定流程與辦理時限現(xiàn)場辦理流程為參保人員就近到區(qū)內互認的"認定醫(yī)院"提交有關認定材料，經審核符合條件的可享受相應保障待遇。線上辦理流程為已辦理跨省異地長期居住備案人員通過線上渠道上傳認定材料，經參保地醫(yī)保經辦機構審核后，符合條件的為其辦理門診慢特病病種待遇資格。無論現(xiàn)場辦理還是線上辦理，辦理時限均為20個工作日。參保人員可通過定點醫(yī)療機構醫(yī)保經辦窗口、參保地醫(yī)保經辦機構窗口或線上渠道查詢辦理結果。

   表：寧夏石嘴山門診特殊病種申請認定流程對比

   辦理方式	適用人群	辦理地點/渠道	所需材料	辦理時限	結果查詢方式
   現(xiàn)場辦理	所有參保人員	認定醫(yī)院、醫(yī)保經辦機構	身份證件、申請表、病歷資料	20個工作日	醫(yī)保經辦窗口
   線上辦理	跨省異地長期居住備案人員	"我的寧夏"APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號	身份證件、申請表、病歷資料（電子版）	20個工作日	線上渠道

三、門診特殊病種就醫(yī)與結算

1. 定點就醫(yī)與費用結算 參保人員在取得門診特殊病種待遇資格后，在本市內只能選擇兩家定點醫(yī)療機構就診，在選定的定點醫(yī)療機構就診方可享受門診特殊病種醫(yī)保報銷待遇。醫(yī)療費用結算分為直接結算和手工報銷兩種方式。直接結算指參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結算，只需支付個人負擔部分；手工報銷指因系統(tǒng)故障等原因未能直接結算，或尚未實現(xiàn)跨省直接結算的門診特殊病種費用，需返回參保地按參保地規(guī)定進行報銷。

2. 跨省就醫(yī)與異地結算 寧夏已開展部分門診慢特病病種相關治療費用跨省直接結算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等10種門診慢特病病種。參保人員需取得門診慢特病待遇資格且辦理跨省異地就醫(yī)備案，在就醫(yī)地開通門診慢特病跨省定點醫(yī)療機構發(fā)生的直接結算病種費用可實行直接結算。跨省異地就醫(yī)直接結算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

   表：寧夏石嘴山門診特殊病種跨省就醫(yī)結算政策

   項目	政策內容	注意事項
   跨省直接結算病種	高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎	共10種病種
   結算原則	執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，執(zhí)行參保地待遇政策	支付范圍包括藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等
   備案要求	需辦理跨省異地就醫(yī)備案	城鎮(zhèn)職工參保人員或辦理跨省異地就醫(yī)長期備案和轉診轉院的城鄉(xiāng)居民參保人員
   非直接結算處理	回參保地手工報銷	非直接結算病種和非跨省異地就醫(yī)門診慢特病定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用
   未備案處理	不予支付	未備案人員及在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢特病費用

四、門診特殊病種使用注意事項

1. 報銷時限與材料要求 參保人員門診特殊病種醫(yī)療費用報銷時限統(tǒng)一規(guī)定為2年，門診以就診日期，住院以出院日期為起始時間。超過2年未辦理的視為自動放棄，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。手工報銷需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（需開通金融功能）、醫(yī)藥機構收費票據原件（含電子發(fā)票）、門診費用清單以及處方底方等資料。報銷渠道包括現(xiàn)場辦理和線上辦理，報銷時限為30個工作日。

2. 用藥管理與行為規(guī)范門診特殊病種定點醫(yī)藥機構應嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料2年備查，做到診療、處方、購藥行為規(guī)范。參保人員應專病專治，合理用藥，不得冒名就醫(yī)、偽造票據、虛報費用等，違者將承擔相應法律責任。參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案，即同時開通住院、門診慢特病通道的跨省異地就醫(yī)直接結算服務，享受便捷高效的醫(yī)保服務。

2025年寧夏石嘴山門診特殊病種政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例、簡化辦理流程、推進跨省結算等措施，切實減輕了參保人員的醫(yī)療負擔，參保人員應充分了解政策規(guī)定，合理選擇定點醫(yī)療機構，規(guī)范使用醫(yī)?；?/strong>，享受優(yōu)質高效的醫(yī)療保障服務。