2025年起，梧州市門診特殊慢性病（門特?。﹫?bào)銷比例最高可達(dá)85%，起付線降至200元/年。
參保人員辦理門特病待遇認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受直接結(jié)算服務(wù)，個(gè)人僅需支付自付部分。具體報(bào)銷流程及規(guī)則如下：
一、門特病待遇申請(qǐng)與認(rèn)定
申請(qǐng)條件
- 需確診廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病目錄內(nèi)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤等），共38種。
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、檢查報(bào)告等材料。
辦理流程
- 線上：通過(guò)“梧州醫(yī)保”APP或廣西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交電子材料，3個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
| 申請(qǐng)方式 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|
| 線上 | 電子版診斷證明、身份證、醫(yī)?？?/td> | 3個(gè)工作日 |
| 線下 | 紙質(zhì)版材料原件及復(fù)印件 | 即時(shí)辦結(jié) |
二、報(bào)銷規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：在職85%、退休90%；居民醫(yī)保：70%-80%（根據(jù)病種分級(jí)）。
- 目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目按比例報(bào)銷，目錄外費(fèi)用自付。
起付線與封頂線
- 年度起付線統(tǒng)一為200元，超過(guò)部分按比例報(bào)銷。
- 病種不同封頂線不同，例如糖尿病為5000元/年，尿毒癥為10萬(wàn)元/年。
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 85% | 70% | 3000元 |
| 惡性腫瘤 | 90% | 80% | 8萬(wàn)元 |
三、結(jié)算與費(fèi)用管理
直接結(jié)算
- 持醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
手工報(bào)銷（特殊情況）
因系統(tǒng)故障等無(wú)法直接結(jié)算時(shí)，保留票據(jù)至醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
梧州市門特病政策通過(guò)優(yōu)化報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程和擴(kuò)大病種覆蓋，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需注意年度限額及目錄內(nèi)用藥范圍，合理規(guī)劃診療方案。如遇政策調(diào)整，以醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)。
