64-68種全省統(tǒng)一病種
2025年山東東營市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特病病種目錄，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析等重大疾病及慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病，分為Ⅰ類（無年度限額）和Ⅱ類（設(shè)年度限額），并實(shí)現(xiàn)10種病種跨省直接結(jié)算，保障參保人門診治療費(fèi)用報(bào)銷需求。
一、門診特病病種目錄范圍
1. 基本病種分類
東營市門診特病目錄按疾病嚴(yán)重程度和費(fèi)用管理分為兩類，具體報(bào)銷比例與限額如下：
| 病種類型 | 代表疾病 | 報(bào)銷比例 | 年度限額標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙 | 職工90%-95%，居民70%-80% | 無 |
| Ⅱ類 | 慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、冠心病 | 職工80%-90%，居民60%-70% | 3800元-數(shù)萬元（按病種） |
2. 跨省結(jié)算病種
以下10種疾病納入跨省直接結(jié)算范圍，結(jié)算率達(dá)90.10%：
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療
- 慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎
二、查詢與申請(qǐng)流程
1. 目錄查詢途徑
- 線上平臺(tái)：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或“愛山東”APP，搜索“門診慢特病目錄”獲取完整病種列表。
- 線下渠道：東營市各醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)院（如東營市人民醫(yī)院、勝利油田中心醫(yī)院）提供紙質(zhì)目錄查詢服務(wù)。
2. 資格認(rèn)定與申報(bào)
- 材料要求：身份證、醫(yī)保卡、近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、住院病歷或檢查報(bào)告（需加蓋公章），部分病種需提供病理報(bào)告或手術(shù)記錄。
- 辦理方式：
- 即時(shí)辦理：惡性腫瘤、尿毒癥等急重癥病種可當(dāng)天申請(qǐng)、當(dāng)天生效。
- 定點(diǎn)醫(yī)院辦理：全市54家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣區(qū)醫(yī)院）直接受理，如廣饒縣人民醫(yī)院、利津縣中心醫(yī)院等。
三、報(bào)銷政策與結(jié)算規(guī)則
1. 報(bào)銷比例分級(jí)
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種90%-95%，Ⅱ類病種在職80%-89%、退休85%-93%。
- 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）70%-80%，三級(jí)醫(yī)院60%-70%。
2. 結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)院持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
- 跨省結(jié)算：全國2859家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持直接結(jié)算（含北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等），執(zhí)行參保地報(bào)銷政策。
3. 待遇有效期與復(fù)審
- 有效期：Ⅰ類病種長期有效，Ⅱ類病種需每年復(fù)審，逾期未申請(qǐng)將暫停待遇。
- 復(fù)審材料：近半年內(nèi)診斷證明、檢查報(bào)告及用藥清單，可通過“東營醫(yī)保”APP或線下窗口提交。
東營市通過統(tǒng)一病種目錄、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程和擴(kuò)大跨省結(jié)算范圍，為參保人提供便捷的門診特病保障。建議參保人定期通過官方渠道核實(shí)目錄更新，按要求及時(shí)辦理資格認(rèn)定與復(fù)審，確保享受合規(guī)報(bào)銷待遇。
