2025年，內(nèi)江市門診慢特病使用需遵循新規(guī)定：自2025年6月1日起，參保人員購(gòu)藥地點(diǎn)由原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)整為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。門診慢特病待遇的核心在于認(rèn)定與報(bào)銷，即參保人員所患疾病必須在規(guī)定的慢特病病種目錄內(nèi)，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定資格后，在一個(gè)自然年度內(nèi)，于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策的醫(yī)療費(fèi)用，可享受相應(yīng)的限額和報(bào)銷比例待遇，費(fèi)用不結(jié)轉(zhuǎn)至下年。
（一） 認(rèn)定資格與病種范圍
參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇，首要條件是疾病符合內(nèi)江市規(guī)定的慢特病病種目錄，并成功通過資格認(rèn)定。
- 申請(qǐng)流程：參保人員可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托授權(quán)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng) 。所需材料通常包括與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告、病歷等醫(yī)學(xué)資料 。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)定依據(jù)由內(nèi)江市醫(yī)療保障部門制定，不同病種有其特定的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和要求。申請(qǐng)人需提供符合規(guī)定的醫(yī)學(xué)證明材料。
- 病種目錄：具體的病種范圍由內(nèi)江市根據(jù)省級(jí)要求和本地實(shí)際情況確定，涵蓋需長(zhǎng)期門診治療的慢性病和特殊疾病 。
（二） 待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
通過認(rèn)定后，參保人員可享受年度限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)因參保類型而異。
- 報(bào)銷限額：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的年度報(bào)銷限額不同。在職職工慢性病門診統(tǒng)籌限額為1500元/人·年，退休人員為2000元/人·年 。城鄉(xiāng)居民參保人員的慢性病門診統(tǒng)籌限額為700元/人·年 。
- 報(bào)銷比例：職工參保人員的費(fèi)用按80%比例報(bào)銷 。城鄉(xiāng)居民參保人員的費(fèi)用按70%比例報(bào)銷 。
- 起付線：門診慢特病報(bào)銷暫不設(shè)置起付線 。（注：此為門診慢特病政策，與普通門診共濟(jì)保障的起付線不同）
以下表格對(duì)比了職工與城鄉(xiāng)居民參保人員在門診慢特病待遇上的主要差異：
待遇項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保參保人員 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 |
|---|---|---|
年度報(bào)銷限額 | 在職：1500元/人·年 | 700元/人·年 |
報(bào)銷比例 | 80% | 70% |
是否設(shè)置起付線 | 暫不設(shè)置 | 暫不設(shè)置 |
年末限額是否結(jié)轉(zhuǎn) | 不結(jié)轉(zhuǎn) | 不結(jié)轉(zhuǎn) |
（三） 使用流程與定點(diǎn)管理
待遇的實(shí)際使用涉及購(gòu)藥地點(diǎn)和結(jié)算方式的關(guān)鍵變化。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員必須在內(nèi)江市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療和購(gòu)藥 。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等 。
- 購(gòu)藥方式重大調(diào)整：自2025年6月1日起，門診慢特病購(gòu)藥方式發(fā)生重大變化，由原可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含藥店）購(gòu)藥，調(diào)整為僅能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥 。調(diào)整后，定點(diǎn)零售藥店將不再納入門診慢特病購(gòu)藥范圍 。
- 費(fèi)用結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用可直接刷卡或掃碼結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。
2025年內(nèi)江市門診慢特病政策的核心是規(guī)范管理與提升待遇。參保人員必須先完成病種認(rèn)定，明確自身的年度報(bào)銷限額和比例，并特別注意自6月1日起購(gòu)藥必須前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一關(guān)鍵變化，方能順利享受應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。
