70%-90%報(bào)銷(xiāo)比例、急診免備案、全國(guó)直接結(jié)算
2025年江蘇連云港門(mén)診特殊病種（門(mén)特）異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則以實(shí)現(xiàn)“備案便捷、結(jié)算高效、待遇提升”為核心，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。新規(guī)明確門(mén)特異地就醫(yī)備案類(lèi)型、材料要求及報(bào)銷(xiāo)比例差異，并優(yōu)化急診、轉(zhuǎn)診等特殊場(chǎng)景流程，確保參保人跨區(qū)域就醫(yī)權(quán)益。
一、 備案類(lèi)型與材料要求
長(zhǎng)期異地居住人員
- 備案材料：身份證、醫(yī)?？?、異地居住證明（如暫住證、房產(chǎn)證或社區(qū)證明） 。
- 有效期：備案長(zhǎng)期有效，取消原“一年一審”限制 。
臨時(shí)外出就醫(yī)人員
- 適用場(chǎng)景：探親、旅游、短期務(wù)工等臨時(shí)跨市就醫(yī)。
- 材料簡(jiǎn)化：2025年起取消轉(zhuǎn)診證明，僅需身份證及診斷書(shū)（急診無(wú)需） 。
急診搶救人員
自動(dòng)備案：急診搶救視同已備案，直接享受本地報(bào)銷(xiāo)比例 。
| 備案類(lèi)型 | 所需材料 | 備案時(shí)效 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 長(zhǎng)期異地居住 | 身份證+居住證明 | 長(zhǎng)期有效 | 與本地同待遇（90%） |
| 臨時(shí)外出就醫(yī) | 身份證+診斷書(shū)（非急診需） | 6個(gè)月 | 降低5%-10% |
| 急診搶救 | 無(wú)（自動(dòng)備案） | 就診期間有效 | 不降低 |
二、 門(mén)特異地報(bào)銷(xiāo)比例與范圍
基本報(bào)銷(xiāo)比例
- 市域內(nèi)異地：連云港市范圍內(nèi)（如市區(qū)至贛榆區(qū)）門(mén)特費(fèi)用直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例90% 。
- 跨省異地：經(jīng)備案后，在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院按70%-85%報(bào)銷(xiāo)（職工醫(yī)保高于居民醫(yī)保） 。
特殊群體優(yōu)惠
- 低保戶(hù)/特困人員：報(bào)銷(xiāo)比例提高至85%，年封頂線25萬(wàn)元 。
- 慢性病疊加報(bào)銷(xiāo)：高血壓、糖尿病等門(mén)特病種，年度限額內(nèi)再享10%二次補(bǔ)助 。
費(fèi)用范圍限制
- 可報(bào)項(xiàng)目：目錄內(nèi)藥品、檢查、治療費(fèi)用；部分乙類(lèi)藥自付比例降至15% 。
- 不可報(bào)銷(xiāo)：VIP病房費(fèi)、非醫(yī)保目錄器械及未備案的自費(fèi)結(jié)算費(fèi)用 。
三、 結(jié)算流程與材料留存
直接結(jié)算
- 持卡就醫(yī)：在已接入國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)的醫(yī)院，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證實(shí)時(shí)結(jié)算 。
- 門(mén)診特藥：慢性病用藥可在異地聯(lián)網(wǎng)藥店刷卡支付，限額內(nèi)按80%報(bào)銷(xiāo) 。
手工報(bào)銷(xiāo)（未直接結(jié)算）
- 所需材料：發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、醫(yī)?？◤?fù)印件 。
- 辦理時(shí)限：次年3月31日前提交，審核后30個(gè)工作日內(nèi)到賬 。
2025年連云港門(mén)特異地報(bào)銷(xiāo)政策以“少跑腿、少材料、高比例”為原則，顯著減輕參保人墊資壓力。建議參保人優(yōu)先通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP完成備案，就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，并留存所有費(fèi)用單據(jù)以備核查。政策執(zhí)行細(xì)節(jié)可能因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、參保類(lèi)型微調(diào)，具體以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解釋為準(zhǔn)。
