惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病、肺結(jié)核等特定慢性病或重大疾病。
在2025年，內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟的參保人員，若患有特定的慢性病或重大疾病，其病情需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行治療和用藥，且相關(guān)治療費(fèi)用較高，可以申請(qǐng)辦理特殊門(mén)診（或稱(chēng)門(mén)診特殊疾病、門(mén)診特殊慢性病）待遇。這項(xiàng)政策旨在減輕患有特定長(zhǎng)期疾病參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將符合條件的門(mén)診治療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，享受比普通門(mén)診更高的報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額，通常參照住院待遇進(jìn)行管理。申請(qǐng)通常需要經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估認(rèn)定，并提交相關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料。
一、 可辦理特殊門(mén)診的病種范圍
阿拉善盟根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一部署，將多種需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病和重大疾病納入特殊門(mén)診保障范圍。
- 核心病種目錄 根據(jù)相關(guān)政策，阿拉善盟明確納入門(mén)診特殊疾病管理的病種包括惡性腫瘤的門(mén)診放化療、尿毒癥的定期透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療、需要長(zhǎng)期藥物維持的重性精神疾病、糖尿病及其并發(fā)癥、以及肺結(jié)核等。這些病種的共同特點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、依賴(lài)特定藥物或定期治療。
病種范圍的擴(kuò)展與參照 雖然阿拉善盟有明確的本地目錄，但其范圍通常參照或與內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)的門(mén)診特殊慢性病病種保持銜接。自治區(qū)本級(jí)的病種目錄可能更廣，包含血友病、病毒性肝炎（如乙型、丙型）、肺動(dòng)脈高壓等。國(guó)家談判藥品中涉及的多發(fā)性硬化、脊髓性肌萎縮等罕見(jiàn)病，若其用藥被納入“雙通道”或特殊用藥管理，也可能享受類(lèi)似特殊門(mén)診的待遇。
病種對(duì)比參考表
以下表格對(duì)比了阿拉善盟及自治區(qū)層面部分特殊門(mén)診相關(guān)病種：
病種類(lèi)別
阿拉善盟明確納入病種
參照自治區(qū)可能覆蓋病種
涉及特殊用藥/雙通道病種
腫瘤相關(guān)
惡性腫瘤門(mén)診治療
惡性腫瘤放化療
-
器官功能衰竭
尿毒癥透析
-
-
移植后管理
組織器官移植術(shù)后抗排異治療
組織器官移植術(shù)后抗排異治療
-
精神疾病
重性精神病人藥物維持治療
-
-
代謝性疾病
糖尿病
-
-
呼吸系統(tǒng)疾病
肺結(jié)核
-
-
血液系統(tǒng)疾病
-
血友病
慢性免疫性血小板減少癥、重型再生障礙性貧血
慢性感染
-
病毒性肝炎
-
心血管疾病
-
肺動(dòng)脈高壓
肺動(dòng)脈高壓
自身免疫/罕見(jiàn)病
-
-
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、脊髓性肌萎縮
二、 辦理特殊門(mén)診的條件與流程
申請(qǐng)特殊門(mén)診不僅需要符合病種要求，還需滿(mǎn)足特定的認(rèn)定條件和流程。
- 基本參保條件 申請(qǐng)人必須是阿拉善盟參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且醫(yī)保處于有效繳費(fèi)狀態(tài)。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定條件 申請(qǐng)人的病情必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)其患有目錄內(nèi)的疾病，且該疾病需要長(zhǎng)期（通常指超過(guò)3個(gè)月或6個(gè)月）在門(mén)診進(jìn)行規(guī)范治療，其治療方案和用藥屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)。
申請(qǐng)與認(rèn)定流程特殊門(mén)診的申報(bào)認(rèn)定工作，鼓勵(lì)下沉至二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。具體流程一般為：患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果和病歷資料，填寫(xiě)特殊門(mén)診申請(qǐng)表及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料；醫(yī)院醫(yī)?？苹蛑付ú块T(mén)對(duì)材料進(jìn)行初審和認(rèn)定；認(rèn)定通過(guò)后，信息上傳至阿拉善盟醫(yī)療保障局系統(tǒng)備案，患者即可在指定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受待遇。
三、 特殊門(mén)診的待遇與管理
享受特殊門(mén)診待遇后，參保人員在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方面享有特定政策。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例 一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金會(huì)設(shè)置一定的起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)自治區(qū)本級(jí)政策參考，此標(biāo)準(zhǔn)可能為300元。超過(guò)起付線(xiàn)后，符合政策范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，將按較高比例由統(tǒng)籌基金支付，具體比例需參照阿拉善盟當(dāng)年的具體規(guī)定。
支付范圍與“雙通道”管理 支付范圍嚴(yán)格限定在治療該特殊病種所必需的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。對(duì)于使用國(guó)家談判藥品等特殊用藥，實(shí)行“先審批后用藥”的政策，患者需先申請(qǐng)并通過(guò)審批，才能享受報(bào)銷(xiāo)待遇。這些藥品可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（即“雙通道”）兩種渠道供應(yīng)和結(jié)算。
異地就醫(yī)管理 對(duì)于需要跨省異地就醫(yī)的特殊門(mén)診患者，必須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。例如，由接診醫(yī)師填寫(xiě)《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診單》，患者攜帶材料到指定機(jī)構(gòu)辦理。未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)可能影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。
在2025年的阿拉善盟，患有惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、重性精神疾病、糖尿病、肺結(jié)核等特定慢性病或重大疾病的參保人員，若病情需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，可按規(guī)定在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)特殊門(mén)診待遇。通過(guò)認(rèn)定后，其相關(guān)的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，將享受起付標(biāo)準(zhǔn)和較高支付比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，有效減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具體病種和待遇細(xì)節(jié)以阿拉善盟醫(yī)療保障局的最新政策為準(zhǔn)。
