26種
2025年青海海西州門診特殊病種（簡稱“特殊門診”）統(tǒng)一為26種，涵蓋一類病種（4種）和二類病種（22種），具體包括血友病、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓Ⅲ期等重癥及慢性病，參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)待遇并享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、病種分類及核心范圍
1. 一類病種（4種）
- 代表病種：血友病、惡性腫瘤（含淋巴癌、白血?。?、慢性腎功能衰竭（腎透析）、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 特點(diǎn)：病情嚴(yán)重、治療周期長、費(fèi)用高，需提供病理診斷書或凝血因子檢測報(bào)告等特異性醫(yī)療證明。
2. 二類病種（22種）
- 常見病種：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓Ⅲ期、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、丙型肝炎、肝硬化、帕金森病等。
- 特點(diǎn)：以慢性病為主，需長期用藥及監(jiān)測，需提供近3個(gè)月血糖/血壓監(jiān)測記錄或連續(xù)用藥處方。
| 病種類別 | 數(shù)量 | 代表病種 | 專項(xiàng)材料要求 | 審核周期 |
|---|---|---|---|---|
| 一類病種 | 4種 | 惡性腫瘤、血友病 | 病理診斷書、凝血因子報(bào)告 | 季度末15日前 |
| 二類病種 | 22種 | 糖尿病、高血壓Ⅲ期 | 血糖/血壓記錄、長期用藥處方 | 每月集中審核 |
二、待遇政策
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按住院比例報(bào)銷，年度最高支付限額10萬元。
- 二類病種：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線200元/年，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷70%，年度限額3000-5000元（丙型肝炎、結(jié)核病等特殊病種為5000元）。
- 職工醫(yī)保：先由個(gè)人賬戶支付，結(jié)余不足1000元時(shí)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%，年度限額5000-20000元（丙型肝炎為20000元）。
2. 跨省異地結(jié)算
2025年海西州將跨省異地特殊門診直接結(jié)算病種擴(kuò)展至26種，需提前辦理醫(yī)保備案，備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按參保地政策執(zhí)行。
三、辦理流程
1. 申請(qǐng)材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？◤?fù)印件、《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（需二級(jí)以上醫(yī)院主治醫(yī)生簽字及醫(yī)?？粕w章）、近3個(gè)月住院病歷或門診檢查報(bào)告。
- 專項(xiàng)材料：一類病種需提供病理診斷書或凝血因子報(bào)告；二類病種需提供血糖/血壓監(jiān)測記錄及用藥處方。
2. 辦理步驟
- 醫(yī)院鑒定：到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，由專家團(tuán)隊(duì)審核并填寫《病種認(rèn)定表》。
- 提交申請(qǐng)：通過“青海醫(yī)保APP”線上上傳材料，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下提交。
- 審核生效：一類病種季度審核，二類病種每月審核，通過后次月享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
3. 線上辦理渠道
- 青海醫(yī)保APP：支持材料上傳、進(jìn)度查詢，審核周期3-5個(gè)工作日。
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)：跨省異地患者首選，需上傳備案憑證，審核周期5-15個(gè)工作日。
2025年青海海西州特殊門診政策通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程及擴(kuò)大異地結(jié)算范圍，為重癥及慢性病患者提供了更便捷的醫(yī)療保障。參保人員需注意按時(shí)提交材料、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過官方渠道查詢政策動(dòng)態(tài)，確保待遇正常享受。
